广州市劳动能力鉴定申请表

1、1广州市人民政府令第 74 号广州市职工伤病劳动能力鉴定办法已经 2012 年 6 月 10 日市政府第 14 届 19 次常务会议讨论通过，现予以公布，自 2012 年 9 月 1 日起施行。市长 陈建华二 一二年六月二十七日广州市职工伤病劳动能力鉴定办法第一条 为规范 职工伤病的劳动能力鉴定工作，维护用人单位和职工的合法权益，根据国务院工伤保险条例、 广东省工伤保险条例等有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法适用于本市所属各类 用人单位(包括国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户、基金会、律师事务所、。

2、劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工伤职工姓名：张某某工伤认定决定书编号：甬人社工认【2018】XXXX 号证件类型 居民身份证 其它 身份证件号码： 330203XXXXXXXXXXXX一寸近期免冠彩色照片联系电话（手机必填）：(手机) 138XXXXXXXX 固定电话：XXXXXXXX工伤职工信息栏联系地址：宁波市 XX 区 XXXX 路 XX 号邮编：315010用人单位名称：宁波市 XX 区 XXX 有限公司用人单位联系人： 李某某 联系电话（手机必填）：139XXXXXXXX用人单位信息栏联系地址：宁波市 XX 区 XXX 街 XXX 号固定电话：XXXXXXXX 邮编：315010申请鉴定类型选择（请在内打选择） 。

3、苏病鉴申字 第 号苏州市职工非因工伤病劳动能力鉴定申请表伤病职工：申请单位（单位公章：）单位地址：邮政编码：单位联系电话：单位联系人：填表日期：苏州市人力资源和社会保障局 受理编号：被鉴定人姓名性别 出生年月身份证号码 社保编号参加工作时间 伤病前工种伤病发生时间 联系电话近 期照 片原鉴定时间及等级伤 病 情 况职工本人签字 鉴护人签字市（区）劳动保障部门意见 年 月 日 (公章) 劳动鉴定申报附以下材料：1.申请人因病鉴定申请书2.职工身份证复印件；3.伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；4.精神病人。

4、成都市申请劳动能力鉴定需要提供哪些材料附劳动能力鉴定申请表 成都市申请劳动能力鉴定需要提供哪些材料附劳动能力鉴定申请表 工伤类劳动能力鉴定所需材料： 1成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件； 2工伤医疗机构出具的诊断证明按照医疗机构。

5、 北京市工伤劳动能力鉴定申请表姓名： 性别: 年龄：身份证件类型： 1.居民身份证 2.其它证件号码: 联系电话：(手机) (固话)联系地址： 邮编：近期一寸免冠彩色照 片认定工伤决定书编号： 工伤证号：申请鉴定人员信息受伤害部位或职业病名称：单位名称：联系地址： 邮编：用人单位信息 联系人： 联系电话：(手机) (固话)申请鉴定原因：1.工伤评残 2.延长停工留薪期确认 3.配置辅助器具确认 4.其 它申请鉴定类型：1.初次鉴定 2.再次鉴定 3.复查鉴定 4.委托鉴定 申请主体：1.用人单位 2.工伤职工或其近亲属 3.社会保险经办机构申报事项确认诊。

6、劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工伤职工姓名：工伤认定决定书编号：证件类型 居民身份证 其它 身份证件号码： 一寸近期免冠彩色照片联系电话（手机必填）：(手机) 固定电话：工伤职工信息栏联系地址：邮编：用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话（手机必填）：用人单位信息栏联系地址：固定电话： 邮编：申请鉴定类型选择（请在内打选择） 初次鉴定 ； 复查鉴定； 伤残等级鉴定； 旧伤复发确认； 护理依赖等级鉴定； 停工留薪期限延长确认； 配置辅助器具确认 ,申请配置项目 ； 其他申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位；2.工伤职工。

7、劳动能力鉴定办事须知请提供以下材料：1、填写 劳动能力鉴定申请表 ；2、被鉴定人身份证复印件；3、被鉴定人的病历资料原件（精神病患者需两年以上的病史资料） ，诊疗资料和近期诊断证明（具备鉴定资格的医院专家出具的医疗鉴定书） ；4、能客观反映被鉴定人伤（病）状况的其他资料（如伤残部位拍摄的片子及检查资料） ；5、因工伤和职业病申请劳动能力鉴定的，提供劳动保障 行政部门作出的 工伤认定决定书 。6、一寸近照一张。编号：湖 州 市 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表被鉴定人姓名： 联 系 电 话 ： 年 月 日亲爱的朋友：对您受到的。

8、1南京市劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名 性 别 出生年月个 人社保卡号 身份证号用人单位全称单位行业风险类别 一类 二类 三类 单位社保代码贴被鉴定人近期1 寸照片单位联系人及电话单位地址及邮编被鉴定人联系电话被鉴定人住址及邮政编码鉴定申请人： 单位 个人伤病情况1、伤病时间及诊断：2、治疗过程：3、目前存在的残疾和功能障碍情况：（1）初次鉴定 （2）复查鉴定 鉴定类别1、工伤（职业病）劳动能力鉴定及生活护理程度鉴定2、因病或者非因工受伤劳动能力鉴定3、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定4、伤残职工辅助器械配置鉴定5、离休。

9、无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表申请人：医疗检查情况：病史简述：体态描述：辅助检查：医师签名： 年 月 日专家组鉴定意见：根据职工工伤与职业病致残等级 （GB/T16180-2006）标准，对照附录 B 条目和护理依赖 4.1.4 第 项，定为伤残等级 级和 护理依赖程度。确认 。说明： 鉴定医师签名： ； ； 。 （鉴定委员会签章）日期： ； ； 。 年 月 日备注：姓 名性别身份证号 码工伤发生或职业病诊断时间工作岗位个人社会保障代码个 人现居住地址个 人联系电话个 人邮政编码单位名称单位联系 电话（手机）单 位联系人单位地址单 位邮政编码。

10、劳动能力鉴定确认申请表 单 位 名 称： 被鉴定人姓名： 申 请 日 期： 年 月 日亲爱的朋友：对您受到的伤病我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇。

11、*因病劳动能力鉴定申请表*病鉴字 年第 号单位单位性质：(以下选择项“”)行政、事业、企业、自谋职业姓名 性别 工龄 工种身份证号参保单位社保编号 个人社保编号像片及委托单位骑缝章家庭住址及电话申请人填写所患主要疾病和目前身体状况：诊疗医院及住院时间、病案号： 住院： 时间： 病案号：主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）： 医院： 时间： 资料（份数）： 本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。本人签名（。

12、劳 动 能 力 鉴 定 （确 认 ）申 请 表年 月 日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。肇庆市劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人姓名 性别 出生年月 发生工伤或被诊断、鉴定 为职业病的时间 年 月 日 工伤认定决定书编号工伤治疗时间（最后一张发票）申请病退鉴定的伤病情诊断大一寸近期免冠彩色照片参加工伤保险情况 是 否 证件类型 居。

13、省级劳动能力鉴定申请表（一式两联）广东省劳动能力鉴定委员会：被鉴定人姓名：_，性别：_年龄：_工伤认定书编号：_，伤病时间：_伤病诊断：_身份证号码：_，所在单位：_。现对下列打 事项申 请劳动能力鉴定：（一）省直单位劳动能力鉴定：1、初次 鉴定； 2、复查鉴定； 3、一年后复查鉴定； 4、生活自理障碍程度；5、医 疗终结期（停工留薪期）确 认； 6、旧伤复发批准；7 辅助器具装配、更换 、维修确认； 8、工 伤康复对象（康复期）确 认；9、供养 亲属劳动能力障碍程度 鉴定；10、因病或非因工负伤 申请提前退休的劳动能力鉴定；11、。

14、广 州 市 伤 病 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 表填报单位： 编号：籍贯 职别姓 名 性别 出 生年 月 年 月民族 工种病休或受伤时间 年 月 日参 加工 作时 间退(离)休、退职时间年月日 身 份 证 号 码相 片伤病情况及医疗经过 公 章医师签名： 年 月 日指定医院诊断小组诊断鉴定结 论 公 章医师签名： 年 月 日基层单位意见公 章 年 月 日主管单位劳资人事部门意见公 章年 月 日市劳鉴会鉴定意 见鉴定结论复审日期 年 月 日附 带资 料各级历次鉴定表 份 化验单 份单位伤亡事故报告 份 特殊检查单 份诊断书 份 其他资料 份病 历 份检查影像片 张。

15、劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工伤职工姓名：认定工伤决定书编号：证件类型(请在内打，单项选择) 居民身份证 其他身份证件号码一寸近期免冠彩色照片联系电话（必填一项）： （手机） （手机二）联系地址： 邮 编 ：工 伤 职 工 信 息 栏职工是否参加工伤保险（请在内打，单项选择)： 是 否用人单位全称：用人单位联系人 法定代表人联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二）用人单位信息栏联系地址： 邮 编： 申请类型选择(请在内打，单项选择)：初次鉴定 复查鉴定 其他 申请事项选择(请在内打，多项选择)：劳动功能障碍程度 生活自理障。

16、广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 鉴 定 表填报单位： 编号：穗劳鉴 （2）20 号姓 名 户 籍所在地性 别 男 女出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间伤病部位工伤认定时间相片（骑缝章）身 份证 号个人参保号 单 位或个人联 系 电话伤病情况及医疗经过（由单位或服务机构填写）公 章年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师签名： 年 月 日装订线会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论 发工伤职工 劳动能力鉴定 结论书 穗劳鉴保初（2 ）20。

17、广州市劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名 性别 出生年月 大一寸 近期免冠 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认定决定书编号 彩色照片 （盖骑缝章） 伤病诊断 参加工伤保险情况 1 证件类型 Q 学民身份证. 一支他 居民身份证号码 /社会保障卡号码 个人社保号 手机号码 固定电话 其他 联系人 姓名 是您的 口母匚陋禺匚土女匚杂属口事 口他 手机号码 固。

18、1广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 复 查 鉴 定 申 请 表编号：姓 名 性别 出生年月 户 口所在地工 作单 位现 居住 地身份证号码联 系电 话鉴 定 机 构相片编 号 鉴定日期 工 伤 医 疗 期 限 伤病等级原鉴定情况 从 年 月 日至 年 月 日申请复查理由及依据（申请复查的单位或个人填写）申请项目： 等级复查 医疗期复查 其他：申请主体盖章或签名： 年 月 日2指定医院诊断小组诊断结论（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发 工 伤 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 复 查 结 论 书 穗劳鉴复查 200 号。发 非 因 工 伤 病 劳 动。

19、1广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表填报单位： 编号：穗劳鉴 （2）200 号姓 名 户籍所在地性 别 男 女出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间伤病部位工伤认定时间身 份证 号个人参保号 单 位 或 个 人联 系 电 话相片（骑缝章）及医疗经过伤病情况公 章被鉴定人签名：年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日装订（由单位或服务机构填写）线2会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发工伤职工 劳动能力鉴定结论书。

20、1广 州 市 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表填报单位： 编号：户籍所在地姓名性别出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间 伤病部位 认定工伤时间身 份证 号单 位 或 个 人联 系 电 话个人参保号相片（骑缝章）及医疗经过伤病情况公 章年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日装订（由单位或服务机构填写）线2会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发 劳 动 能 力 鉴 定 结 论 书 号 。公 章年 月 日申请鉴定事项工伤劳动能力鉴。