苏病鉴申字 第 号苏州市职工非因工伤病劳动能力鉴定申请表伤病职工：申请单位（单位公章：）单位地址：邮政编码：单位联系电话：单位联系人：填表日期：苏州市人力资源和社会保障局 受理编号：被鉴定人姓名性别 出生年月身份证号码 社保编号参加工作时间 伤病前工种伤病发生时间 联系电话近 期照 片原鉴定时间及等级伤 病 情 况职工本人签字 鉴护人签字市（区）劳动保障部门意见 年 月 日 (公章) 劳动鉴定申报附以下材料：1.申请人因病鉴定申请书2.职工身份证复印件；3.伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；4.精神病人申报劳动能力鉴定时需经鉴护人签字确认；5.职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。说明：1.此表填一份，请按表式要求填写；2.劳动能力鉴定收费标准每人次 280 元； 3.地址：体育场路 4 号 1 号楼 101 联系电话：0512-65235873医学分科类别：简要病情及治疗经过：医疗检查和鉴定情况：劳动功能障碍程度：残情参照鉴定标准 级 条，拟定 级。医 师 (签章) ： 年 月 日鉴定结论：根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准 、 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 ，苏州市劳动能力鉴定委员会作出如下鉴定结论：1.病残程度为_级2.苏州市劳动能力鉴定委员会章 年 月 日
