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苏州市非因公劳动能力鉴定申请表.doc

苏病鉴申字 第 号苏州市职工非因工伤病劳动能力鉴定申请表伤病职工:申请单位(单位公章:)单位地址:邮政编码:单位联系电话:单位联系人:填表日期:苏州市人力资源和社会保障局 受理编号:被鉴定人姓名性别 出生年月身份证号码 社保编号参加工作时间 伤病前工种伤病发生时间 联系电话近 期照 片原鉴定时间及等级伤 病 情 况职工本人签字 鉴护人签字市(区)劳动保障部门意见 年 月 日 (公章) 劳动鉴定申报附以下材料:1.申请人因病鉴定申请书2.职工身份证复印件;3.伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件;4.精神病人申报劳动能力鉴定时需经鉴护人签字确认;5.职工供养直系亲属劳动能力鉴定,需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。说明:1.此表填一份,请按表式要求填写;2.劳动能力鉴定收费标准每人次 280 元; 3.地址:体育场路 4 号 1 号楼 101 联系电话:0512-65235873医学分科类别:简要病情及治疗经过:医疗检查和鉴定情况:劳动功能障碍程度:残情参照鉴定标准 级 条,拟定 级。医 师 (签章) : 年 月 日鉴定结论:根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准 、 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 ,苏州市劳动能力鉴定委员会作出如下鉴定结论:1.病残程度为_级2.苏州市劳动能力鉴定委员会章 年 月 日

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