广 州 市 伤 病 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 表填报单位： 编号：籍贯 职别姓 名 性别 出 生年 月 年 月民族 工种病休或受伤时间 年 月 日参 加工 作时 间退(离)休、退职时间年月日 身 份 证 号 码相 片伤病情况及医疗经过 公 章医师签名： 年 月 日指定医院诊断小组诊断鉴定结 论 公 章医师签名： 年 月 日基层单位意见公 章 年 月 日主管单位劳资人事部门意见公 章年 月 日市劳鉴会鉴定意 见鉴定结论复审日期 年 月 日附 带资 料各级历次鉴定表 份 化验单 份单位伤亡事故报告 份 特殊检查单 份诊断书 份 其他资料 份病 历 份检查影像片 张注：本表一式三份
