1、重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表工伤职工姓名： （申请方：工伤职工及其近亲属 用人单位）填表时间： 年 月 日*此处由工作人员填写初 核 复 核时间 内容 初核人 时间 意见 复核人备注：亲爱的朋友：对您受到(发生) 的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如有疑惑，请随时与工作人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.工伤认定决定书原件和复印件；2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证
2、明原件和复印件；4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件；5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1. 填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2. 申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。3. 如有疑问，请咨询有关工作人员。1注：本表一式两份，由申请方填写工伤职工姓名：工伤认定部位：受伤时是否参加工伤保险： 是 否身份证号码：两寸近期免冠彩色照片联系电话： （手机） （固话）工伤职工信息栏联系地址：邮编：用人单位名称： 用人单位联系人：联系电话： （手机） （固话）用人单位信
3、息栏联系地址：邮编：申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）1.初次鉴定； 2.复查鉴定(初次) ； 3. 疾病与工伤关联确认(初次)；4.配置辅助器具确认(初次)，申请配置项目 ；5.其他 申报事项确认栏申请人（代理人）签名或盖章：年 月 日申请单位盖章：年 月 日2工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表伤残情况：专家组意见：1.劳动功能障碍程度：经鉴定，运用职工工伤与职业病致残程度鉴定 （GB/T161802014 ）标准条款和拟定等级：2.生活自理障碍程度：经鉴定符合 护理依赖；a)进食： b)翻身； c)大、小便； d)穿衣、洗漱； e) 自主行动； 3.其它：姓名 职称 意见专家组签名提交劳鉴委会议审议的结论意见：运用条款： ；级伤残， 护理依赖；配置辅助器具确认 。有关说明：审核专家： 负责人：年 月 日 （注：本页劳动能力鉴定委员会留存）
