1、一、 病房医院感染管理质量考核标准项目 分值 扣分原因 得分1 病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范。 52 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员） 53抗生素使用率50%；医院感染率填写齐全、规范；52 工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员） 53布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分娩区、待产区、办公区、污染区标识明确，设有更衣室，严格分区管理：54 产房温度 2426，相对湿度 50%一 60%。设隔离待产室和隔离产房。 55医务人员进入产房应严格执行无菌操作技术规程，洗手、更衣：工作人员无呼
2、吸道及皮肤感染性疾病。106 接送病人应用对接车，保持清洁，平车上铺防渗床单，一人一用一更换。 57严格执行手卫生制度，手刷一人一用一灭菌。58灭菌包不超过 30 cm30 cm50 cm，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期。一次性医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。109 每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消毒液的监测记录。 1010 待产室有防水床单，被服一人一用一更换。用后应清洁消毒。511无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合要求。无菌包布干净无破损，无菌物品储存柜有消毒记录：消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换 2 次，有标识。1512
3、使用中的消毒液浓度符合规定标准。 513 卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干 514 医疗废物分类收集，标识清楚，胎盘按病理性废物处置，日产曰清，交接记录完整。10合计 100三、母婴同室医院感染管理质量考核标准项目 分值 扣分原因 得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度，消毒隔离制度，50%。105 护士配合医师做好各种标本的留取和送检工作，感染病例的细菌送检率应达到 80%。 106临床护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确的执行医嘱，控制好静脉10给药的速度，并观察病人用药后的反应。7临床医师应严格执行抗菌药物的管理规定，严格掌握联合用药和预防用药的指征。108医
4、师在使用抗菌药物时，注意给药方案、剂量、疗程，给药的方法、时间、途径等应合理。59 已明确的病毒性感染，一般不使用抗菌药物 510发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物。1011 严格掌握抗菌药物的皮肤、黏膜局部用药。 5合计100十一、医疗废物管理质量考核标准考核项目 检查方法 考核标准科室设有医疗废物监控员，并将医疗废物管理纳入到日常管理工作中。1查人员设置情况。2查医疗废物日常管理记录。1科室未设管理监控员，扣 1 分。2科室未将医疗废物管理纳入日常管理工作，或无工作记录的，追究科室负责人的管理责任，扣罚科室当月总奖金的 1%。（二）及时分类收集医疗废物情况1现场查看医疗废物分
5、类、收集、消毒、封扎及包装物是否符合规范要求。2查医疗废物交接登记。1科室未及时按要求分类收集、封扎医疗废物，包（盛）装物无警示标识、未进行清洁和消毒的，追究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的 0. 5%。2无医疗废物交接登记或登记不全的，扣罚科室当月总奖金的 0.1%。3医疗废物与生活垃圾混放的，扣罚科室当月总奖金的 0. 5%。4传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物未使用双层包装物、未及时消毒密闭的，扣罚科室当月总奖金的 1%。5医疗废物不按规定的时间交接，私自运送或在非收集点堆放的，追究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的 0. 5%。医院内部收集、运送、暂时贮存情况。1现场检查内
6、部收集流程。2现场检查暂时贮存场所。1使用专用密闭车辆、按规定的时间（上午 9 点，下午 3 点）、规定的路线进行内部收集、运送至暂贮库房。违反流程的扣罚科室当月总奖金的 0. 5%。2工作完毕，对运送车辆进行清洗、消毒。暂贮库房每日用“84”消毒液 lOOOmgL 喷雾消毒 2 次。未进行消毒的，扣罚当月总奖金的 0. 01%。人员培训、职业安全防护工作。1查科室对所有工作人员和新入院的病人进行医疗废物的分类、收集、防护的宣教工作记录。2查安全防护用品配置。3提问相关法律、专业技术、安全防护及紧急处理等知识。1未进行培训、无培训记录的，扣罚科室当月总奖金的 0. 5%。2科室未提供安全防护用
7、品的，扣罚科室当月总奖金的 0.1%。3缺乏相关法律法规知识、未掌握专业技术、安全防护及紧急处理知识的，限期学习、熟悉掌握，并扣罚当事人当月奖金的 2%。十二、医务人员卫生手考核评分标准项目 分值 扣分原因 得分1 当手部有血液或其他体液等肉眼可见污物时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 32 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 33 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 34 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患 3者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。5穿脱隔离衣前后，摘手套后,进行无菌操作、接触清洁,无菌物品之前,接触患者
8、周围环境及物品后、处理药物或配餐前。126接触患者的血液、体液、分泌物及被传染性致病微生物污染的物品后,直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。67 取适量的速干手消毒剂于掌心。 28 严格按六步揉搓步骤进行揉搓。 309 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。 210在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 211 认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。 3121、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4、弯曲
9、手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。5613 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 1合计 100十三、感染性疾病的消毒隔离措施（一）消毒：1开窗通风，有防蝇设施，如纱窗、纱门。2无人时可采用紫外线照射消毒，每日两次，每次1小时。3 有 人 时 可 采 用 动 态 空 气 消 毒 机 消 毒 ， 必 要 时 采 用 3%过 氧 化 氢 30ml m3进 行 喷雾 消 毒，相对湿度60%-80%，室温下作用30分钟。（二）物体表面、地面的消毒：室 内 所 有 物 体 表 面 、 地
10、面 受 到 病 原 微 生 物 污 染 时 ， 必 须 进 行 消 毒 。消 毒 方 法 ： 用 lOOOmg/L (1: 50)“84”消 毒 液 擦 拭 物 体 表 面 、 地 面 ， 每 日 两 次 ，作用30分钟。如遇污染时随时消毒。（三）人员手的清洁与消毒：手 的 清 洁 与 消 毒 是 切 断 接 触 传 播 的 重 要 措 施 。 在 接 诊 或 护 理 病 人 后 、 脱 去 防 护 用 品前 后 ， 应 用 流 动 水 ， 洗 手 液 洗 手 1分 钟 ， 再 用 速 干 手 消 毒 剂 （ 洁 芙 柔 凝 胶 ） 按 六 部 洗手 法揉搓 1分钟。（四）病人排泄物、呕吐物的
11、处理：1 诊 室 置 加 盖 容 器 ， 装 足 量 的 2000mg/L(1： 25)“84”消 毒 液 ， 用 作 排 泄 物 、呕 吐物的随时消毒。2 将 排 泄 物 、 呕 吐 物 直 接 排 入 消 毒 液 中 ， 作 用 l小 时 后 倒 入 厕 所 。 容 器 清 洗后 用 2000mg/L“84”消毒液浸泡1小时后备用。（五）使用物品的消毒：1 接 触 病 人 的 血 压 计 、 听 诊 器 等 表 面 用 75%乙 醇 擦 拭 消 毒 1分 钟 。2体温计使用后用75%乙醇浸泡消毒30分钟后干燥备用。3运送病人的工具（平车、轮椅等）使用后，应用lOOOmg/L“84”消毒液擦拭消毒用。（六）用品的清洗与消毒：可 重 复 使 用 的 棉 织 用 品 使 用 后 应 装 入 双 层 被 服 袋 中 封 扎 袋 口 ， 粘 贴 标 签 ， 通 知 隔 离洗衣房收取进行消毒和清洗。（七）医疗废物管理：感 染 门 诊 产 生 的 所 有 废 物 （ 包 括 病 人 的 生 活 垃 圾 ） 均 按 医 疗 废 物 处 置 ， 使 用 双 层包装袋收集，及时进行有效封扎，由专人收取转运。
