1、2015 年 1 月 东莞曙光医院感染管理工作督查及整改记录项目 被查科室 存在问题 整改措施 整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训1、急诊科2、妇产科3、综合科4、产房5、手术室1、急诊科人员培训不足2、产房科室感染管理自查落实不好1、加强人员培训2、科室加强管理和督查，护理部监督得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。1、急诊科2、妇产科3、综合科4、产房5、手术室1、急诊科
2、仪器设备清洁、消毒不及时2、妇产科紫外线灯管有灰尘1、督导及时进行仪器设备的清洁、消毒2、督导每周擦拭紫外线灯管，科室加强管理和自查，护理部跟踪 得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。1、急诊科2、妇产科3、综合科4、产房5、手术室督查良好 持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。1、急诊科2、妇产科3、综合科4、产房5、手术室督查良好、 持续改进
3、感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。1、急诊科2、妇产科3、综合科4、产房5、手术室综合科传染病报告不及时及时上报传染病报告 得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。1、急诊科2、妇产科3、综合科4、产房5、手术室综合科含氯消毒剂未做到每天监测督导每天监测 得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.种类选择合理，用量、用法恰当。3.联合用药有指征。4.围手术期用药方法正确。1、急诊科2、妇产科3、综合科4、产房 5、手术室督查良好 持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。1、急诊科2、妇产科3、综合科4、产房5、手术室1、锐器盒里混有棉签 督导严格分类 得到整改手卫生规范执行情况：1、无菌操作前后洗手或手消毒2、操作每个病人之间手卫生3、熟悉七步洗手法4、熟悉手卫生相关感念1、急诊科2、妇产科3、综合科4、产房5、手术室手术科室手卫生规范执行较好，病房医生查房时未做到一查一洗手货手消毒院感办加强手卫生依从性培训，并加强监督检查得到整改
