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超声论文.doc

上传人:lufeng10010 文档编号:1543248 上传时间:2018-08-01 格式:DOC 页数:6 大小:1.58MB
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1、超声造影对肝硬化合并小肝癌的早期诊断价值 【摘要】目的 观察肝硬化背景下不同组织类型小肝癌(3.0 cm)的超声造影灌注时间及增强模式,探讨超声造影对小肝癌的诊断价值。方法 146 例肝局灶性病变行超声造影,其中经手术或穿刺病理确诊肝硬化合并小肝癌(3.0 cm)42 例48 个病灶;记录分析 48 个病灶造影增强模式,并进行造影前后良恶性诊断 5 级评分比较。全部病例造影前、后半个月内行增强 CT 检查进行对比。结果 造影后中低分化肝癌 38 个病灶(79.2%) 动脉期发生快速强化 ,实质期快速消退,呈“快进快出”型;6 个高分化小肝癌呈“快进慢出” 型;4 个肝透明细胞癌中 3 个1.5

2、 cm 灶呈“慢进慢出”型,另 1 个 2.2 cm 肿瘤呈“快进快出”型。造影前仅27 个病灶(56.0%)超声作出正确诊断或诊断恶性倾向; 造影后 14 个病灶(29.0%)评分提高 24 分 ,17 个病灶仅提高 1 分。最终有 2 个病灶仍未能获得定性诊断,有4 个病灶仅诊断恶性倾向,余 42 个病灶被确认恶性,诊断正确率达 87.5%(42/48 灶)。结论 灰阶超声造影对肝硬化背景下不同组织类型小肝癌增强模式的初步研究,可为小癌灶的早期诊断提供依据;作为 CT 等影像诊断的互补手段,超声造影可成为诊断肝硬化合并小肝癌灵敏可靠的方法。【关键词】超声检查;造影剂;肝肿瘤;肝硬化超声对肝

3、硬化及肝癌具有较高的诊断率,已成为临床常用的诊断手段。但肝硬化合并肝内小肝癌时,由于肝脏形态结构、回声异常以及小肝癌声像图不典型等原因,早期诊断有时较困难1,2;目前临床多依靠增强 CT(以下简称 CT)、MRI、血管造影等影像方法为主要的诊断手段但这些方法对1 cm 的微小病变定性诊断价值有限1,3 。多年来应用不同超声造影剂、采用不同的信号检测技术在肝肿瘤的应用研究已多有报道4-9,本研究总结肝硬化背景下小肝癌超声造;影灌注时间、增强模式及肿瘤检出率,报告如下。资料与方法一、研究对象20022004 年共有 146 例肝占位病变患者行超声造影,其中经手术病理确诊的肝硬化合并小肝癌(3 cm

4、)42 例 48 个病灶,男 38 例,女 4 例;年龄 3581 岁,平均(58.412.8)岁。病灶大小 0.81.0 cm 1 个,1.11.5 cm 8 个,1.62.0 cm 16 个,2.13.0cm 23 个,平均大小 (2.340.73)cm。16 例(38.1%)甲胎蛋白升高,其中 9 例400 ng/ml。42 例小肝癌患者在超声造影后半个月内行手术或穿刺活检,并均在超声造影前后半个月内行 CT 检查,由 2 名有 10 年以上工作经验的放射科医师以及2 名 20 年以上工作经验的病理科医师在双盲法下进行诊断。二、仪器与方法采用 Bracco 公司超声造影剂 SonoVue

5、,造影微泡为磷脂微囊的六氟化硫 (SF6),微泡直径平均 2.5m,pH 4.57.5。使用前用生理盐水 5 ml 溶解造影剂冻干粉,振荡混匀后每次造影剂抽 2.4 ml(浓度 5 mg/ml,SF6 有效成分计 12 mg/人)经肘部浅静脉 23 s 内快速注入。超声仪采用百胜 Technos DU6、DU8 及 CnTI 实时超声造影匹配成像技术。探头型号为 CA431/CA430E,频率 2.55.0 MHz。造影方法:首先常规二维超声扫查肝脏,记录病灶的位置、大小、数目及回声特征 ,作出造影前初步诊断;对肝肿瘤的观察尽可能选择同时能显示多个结节的切面 ,之后启动 CnTI 技术,根据病

6、灶深浅度及患者胖瘦调节声功率输出 ,达低机械指数状态,即 MI0.05。此时显示屏几乎看不到肝灰阶图像 ,只能接收来自造影剂的二次谐波信号。在注射造影剂同时启动超声仪内置计时器,实时不间断地观察重点区域病灶的灌注及回声强度变化;在确保目标主灶有完整的各时相记录,同时观察记录邻近区域病灶的灌注。造影过程中固定探头并嘱患者控制呼吸程度,以确保捕捉微小病灶的时相;还需重视肋间扫查,避开肋骨干扰。在获得实质期有诊断意义的时相记录后,快速扫查全肝常可以发现造影剂已退出呈弱回声的新病灶。显像不充分或需观察不同区域时间隔 10 min行第 2 次造影。本组各时相的判断方法是采用高清晰度录像带记录造影过程约

7、68 min,同时采用磁光盘存储单帧静态图像。每次选择 13 个典型病灶作为主要观察记录目标。由 3 名 10 年以上超声诊断经历的医生担任造影前超声评分及造影操作扫查,并在造影后根据录像资料记录各灌注时相及消退时间;其后 2 次以上阅读录像,统计分析资料作出造影评分及诊断。由于超声可清晰观察造影剂注入人体后灌注肝动脉、门静脉以及肝实质的增强及廓清过程,因此能产生螺旋 CT 或 MRI 造影的同样效果;以肝动脉和门静脉主干以及二级分支开始显像的时间作为肝动脉期、门脉期的开始;随后肝实质逐渐强化,标志进入实质期。与 CT 相比,超声造影时相稍提前,尤以实质期明显10。三、评价方法为便于评价和分析

8、,操作医师按超声诊断经验(根据肿瘤回声、形态、结构、晕、镶嵌征等二维声像图及彩超检测肿瘤内血供状态等)以及造影灌注时相特征,分别对造影前、后的超声诊断进行评分;将肯定良性定为 1 分,可疑良性为 2 分,良恶性不能确定为 3 分,可疑恶性为 4 分,肯定恶性为 5 分;造影后提高2 分者,被确定为提高诊断率。对超声造影灌注欠典型或结果与穿刺活检不符仍未能确诊者,再次行超声造影或引导 18G 粗针穿刺活检。四、统计分析统计软件使用 SPSS 10.0,计量资料两两比较采用 F 检验,计数资料采用 2 检验及 Fisher 精确检验法。结 果超声造影前后半个月行二维超声、CT 检查发现病灶 ,并经

9、穿刺活检等确诊小肝癌计 44 例;其中位于 S7、S8 区膈下的 3 例 3 个2 cm 小癌灶,仅 1 例合并胸水、腹水者超声造影后得以显示,余 2 例因合并酒精性肝硬化、后方回声显著衰减而漏诊。超声造影对检出小肝癌的灵敏性达 95.5%(42/44 例)。超声造影后小肝癌灶开始增强时间、增强峰值时间、开始消退时间详见表 1。小肝癌造影增强模式结果见表 2。表 1 48 个小肝癌超声造影增强消退时间(s,-xs)病理诊断 灶数 开始增强时间 增强峰值时间 开始消退时间中-低分化癌 38 14.145.26 22.147.49 60.0045.92高分化癌 6 14.833.06 25.009

10、.36 263.67152.75*透明细胞癌 4 25.678.96 #30.339.50 134.6767.99注:与中低分化癌组比较,*F= 11.065,P=0.00;#F= 2.90,P=0.048表 2 48 个小肝癌超声造影增强模式病理诊断 病灶数 增强模式中-低分化癌 38 动脉期快速增强,实质期快速退出,呈“快进快出”高分化癌 6 动脉期快速增强,实质期缓慢退出,呈“快进慢出”肝透明细胞癌 3 门脉期轻度增强,实质期较缓慢退出,呈“慢进慢出”肝透明细胞癌 1 动脉期快速增强,实质期快速退出,呈“快进快出”小肝癌多数动脉期快速明显增强,即呈现“快进”特点。当肿瘤内造影剂迅速廓清时

11、,正常肝实质强化,肿瘤内回声强度明显低于周围肝组织,呈现典型的“快出”现象(图 1)。本组占 81.3%(39/48 灶),经手术及病理证实 38 个病灶为中低分化癌,1 个病灶为 2.2 cm 透明细胞癌。6 个高分化肝细胞癌,造影后出现“快进慢出”模式(图 2)。在造影后 1321 s 肿瘤回声增强,其后实质期肿瘤与肝同步灌注呈相同回声,4 个灶至 103291 s 开始轻度减退,另 2 个灶直至 380 s 及 495 s 才开始缓慢减退,呈边界不清晰弱回声结节。4 个透明细胞癌灶中,3 个1.5 cm 癌灶造影前彩超均未检出明显的异常血管,造影后 2138 s 显示轻度增强 ,至实质期

12、 60193 s 才轻微退出,显示为边界欠清晰的弱回声结节,呈“ 慢进慢出”模式( 图 3)。本组病例造影前声像图多数不典型;48 个病灶中仅 27 个病灶 (56.0%)作出明确诊断或诊断恶性倾向;造影后有 14 个病灶(29.0%) 评分提高 24 分,17 个灶仅提高 1 分,48 个病灶造影前后超声诊断评分结果见表 3。表 3 48 个小肝癌造影前后超声诊断评分结果(灶)检测时间 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分造影前 0 5 16 19 8造影后 0 0 2 4 42造影后有 4 个病灶仅诊断恶性倾向,2 个病灶最终仍未能获得定性诊断,余 42 个灶被确认恶性;超声造影对3 c

13、m 小肝癌诊断正确率达 87.5%(42/48 灶)。2 例小肝癌 2 个病灶因位置较深,超声造影显示不满意,在调节仪器条件后行第 2 次造影显示病灶;但另有 2 例造影后显示的肿瘤新灶数目明显增多 ,较常规超声多 3 个病灶,较 CT 多 2 个病灶,大小为 0.81.2 cm。图 1 男,45 岁,肝炎病史,肝硬化 2 年,超声检查发现肝占位病变,CT 扫查发现占位病变,因动脉期强化不明显而考虑为非典型增生病灶。A:常规超声检查,在肝硬化背景下显示 2 cm 大小等回声结节() 。B: 彩超检查,占位病变内无明显血流()。C:左图示超声造影 11 s 动脉早期结节开始增强(),右图示 32

14、 s 实质期造影剂开始退出(), 呈 “快进快出”型。手术证实为中分化癌。图 2 男,69 岁,乙肝病史10 年,体检发现肝占位性病变,AFP 正常(6.3 ng/ml)。A:彩色多普勒超声显示低回声病灶() 周边可见门脉及动脉血流信号。B:超声造影 ,左图示动脉期可见病灶呈团状迅速增强(), 右图示 426 s 时病灶内造影剂仍未见退出,回声稍强于肝实质()。C:495 s 时病灶内见造影剂廓清(),内部呈低回声。经穿刺活检证实为高分化癌。图 3 男,59 岁,乙肝 15 年,体检发现肝占位。A:肝右叶 1.3 cm 高回声结节( ),边界清晰规整,常规超声考虑为血管瘤。B:超声造影,左图示

15、 35 s 时呈缓慢轻度增强(),右图示 40 s 时即与肝同步灌注。C:60 s 时显示结节 ()内造影剂轻度退出。经穿刺证实为透明细胞癌118中华超声影像学杂志 2005 年 2 月第 14 卷第 2期 Chin J Ultrasonogr,February 2005,Vol 14,No.2讨论在肝硬化合并肝内小占位病变的诊断中,确认早期肝癌是影像诊断的重要课题。一般认为, 23 cm 小肝癌的超声表现多呈圆形或椭圆形弱回声结节,边界较清晰,后方回声略增强,多可显示晕征或侧后方声影,声像图典型时超声诊断并不困难,但发生在结节型肝硬化背景下的小肝癌常无明显晕征,约 1/5 病灶可呈高回声11

16、,与硬化结节常难以鉴别;尤其是2 cm 的早期肝癌多以门静脉血供为主,超声及彩色多普勒检查均易发生漏诊、误诊。对此,应用 Levovist 及 SonoVue 等超声造影剂可灵敏获得这些小肿瘤的血管灌注特征,有助于对肝硬化背景下的小肝癌作出早期诊断4,12 。应用 SonoVue 和 CnTI 匹配成像技术不但能产生二次谐波图像,有助于分辨肝实质和病灶之间的声学差异,并能通过低机械指数下的持续实时成像获得肿瘤血管及微循环灌注时相变化,从而达到提高肝脏小肿瘤的定性诊断率及检出率,甚至可判断类型及估计组织学特征。一、灌注时相及回声变化特点本组资料显示,肝硬化背景下小肝癌的增强时相及灌注方式以动脉期

17、、实质期表现典型,门脉期时相由于与动脉期、实质期交叉重叠较多,肿瘤灌注或与动脉期相近呈持续增强,或与实质期回声相近,故动脉期、实质期的灌注模式更有利于观察鉴别。本研究结果显示小肝癌灌注模式较丰富,根据手术及活检结果发现肿瘤的分化程度及组织类型不同而呈 3 种模式。由于肝癌主要由肝动脉供血,而周围肝实质约 80%由门静脉供血,两者出现的增强时相完全不同13,“快进快出”是肝癌主要的具特征性的模式5。高分化肝癌多呈“快进慢出”,由于流入血管多为门静脉和肝动脉双重血供14,笔者推测微泡从门静脉持续的注入可能是造成造影剂“慢出”的病理生理基础。透明细胞癌 3 个小癌灶中 2 个高回声癌灶在造影 353

18、8 s 时呈轻度增强,另 1 个在 21 s 呈轻度短暂增强,此 3 个灶均经 45 s 即迅速与肝脏同步。此类小肿瘤分化较好,由于合并脂肪变性或可能血供比一般高分化肝细胞癌更少而灌注模式不同,其机制尚需进一步探讨。二、对微小癌灶的诊断意义本组病例显示肝硬化背景下2 cm 的微小癌灶占 52.1%(25 灶),声像图多不典型,难以确诊或易漏诊,其中 19 个病灶诊断不明确或考虑为增生结节。根据造影动脉期、实质期不同程度增强、消退的特征,不仅提高了小癌灶检出率,并为定性诊断提供了准确、可靠的依据;25 个小癌灶中 21 灶(84.0%)均一次性获得明确诊断;余 4 个灌注模式可疑恶性或不明者经造

19、影引导下 18G 针穿刺活检确诊。超声造影检出微小肿瘤数目方面优于常规超声和 CT15。根据动脉期增强及实质期肿瘤内造影剂消退后呈弱回声的典型表现,2 例小肝癌超声造影发现 3 个新病灶,大小仅为 0.81.2 cm。超声造影检出小癌灶有助于提高肝肿瘤早期诊断水平。三、临床应用体会对中低分化小肝癌根据造影动脉相、实质相典型规律性变化,多可获得准确的诊断。早期癌及高分化癌根据动脉期快速强化的典型表现,并重视消退缓慢的特征也可作出诊断,但由于癌灶持续较长时间,与周围肝组织回声相近,需观察足够长的时间。当肝内小肿瘤仅有少量动脉血供或门脉血供时,多表现为缓慢、短暂、轻微的动脉期门脉期增强,故对较小的透

20、明细胞癌,二维超声、超声造影均有一定的局限性。2 个呈类圆形边界清晰的高回声,造影前考虑为增生结节或血管瘤;造影后由于灌注模式不典型也曾考虑为良性;后经反复读片讨论才发现短暂轻缓增强以及较缓慢退出;由于快速进入实质期与肝组织同步灌注而易被忽略 ,故要特别重视病灶局部轻度增强以及对病灶全时相完整的观察,以便灵敏地捕捉到异常信息。对超声造影后仍难以定性诊断者穿刺活检仍是必要的定性诊断手段,尤对灌注模式不同的区域应分点多次取材。超声造影对小病灶的观察还需重视扫查技术或采用短暂快速返回低机械指数基波状态确认病灶。由于有些病灶时相变化较快,增强时间仅为数秒钟,较容易发生疏漏或个人判断误差,故笔者提议造影

21、后由数人观看录像进行集体讨论分析,有助于提高超声造影诊断率。此外,重视培训敏锐的读片能力并正确理解灌注模式等不可忽视。本研究初步探讨了不同组织类型3.0 cm 小肝癌的超声造影增强模式,其中中低分化癌和高分化癌增强模式明显不同;部分透明细胞癌增强模式不典型。结果显示超声造影可作为 CT 等影像诊断的互补手段,有助于提高肝硬化背景下小肝癌的诊断率。参 考 文 献1 陈敏华,严昆.新型造影剂与灰阶超声造影技术对肝肿瘤的诊断价值.中华超声影像学杂志,2004,13:38-42.2 陈敏华,严昆,戴莹,等.灰阶超声造影新技术对肝肿瘤诊断及射频治疗的应用价值.中国医学影像技术,2004,20:326-330.3 张青萍,周翔,柳建华.新型超声造影剂对组织器官血流灌注的研究.放射学实践,2000,15:170-172.4 王文平,丁红,齐青,等.动态灰阶超声造影在肝肿瘤鉴别诊断中的应用.中华超声影像学杂志,2003,12:101-104.5 吕珂,姜玉新,朱庆莉,等.肝局灶性病变超声造影反向脉冲谐波显像的临床研究.中华超声影像学杂志,2003,12:351-354

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