胎盘功能的检查方法.pdf

1、CT G) , 以 晚 期 减 速 多 见 , 表 现 为 胎 儿 窘 迫 。 早 产 的 级 胎 盘 中 其 剖 宫 产 率 最 高 (64. 7% )。 总 之 , B 超 显 像 为 级 胎 盘 应 引 起 临 床 医 师 的 高 度 重 视 , 尤 其 是 早 产 病例 , 应 进 行 进 一 步 胎 盘 功 能 的 检 查 , 如 雌 三 醇 (E3)、 胎盘 生 乳 素 (hPL ) 等 , 并 监 测 胎 儿 的 安 危 情 况 , 如 胎 心 宫缩 描 记 (CT G)、 无 激 惹 试 验 (N ST )等 。 值 得 提 醒 的 是 ,B 超 监 测 胎 盘 功 能 受 到

2、 下 列 因 素 的 影 响 : 过 度 肥 胖 ; 羊 水 过 少 ; 胎 盘 位 置 异 常 。 这 几 种 因 素 都 会 使 B超 成 像 困 难 而 影 响 胎 盘 分 级 的 准 确 性 , 遇 到 此 种 情 况应 结 合 其 它 检 查 进 行 综 合 判 断 分 析 。2 彩 色 多 普 勒 诊 断 胎 盘 功 能 及 临 床 价 值2. 1 彩 色 多 普 勒 用 于 监 测 胎 儿 胎 盘 循 环 的 参 数 : 脐 动脉 及 子 宫 动 脉 收 缩 期 血 流 速 度 峰 值 舒 张 末 期 血 流 速度 峰 值 (S D )、 阻 力 指 数 (R I)、 波 动 指

3、 数 (P I)、 时 间 平均 血 流 速 度 (TAV )及 血 流 量 (Q )。上 述 指 标 可 作 为 胎 儿 胎 盘 循 环 的 超 声 学 指 标 。2. 2 彩 色 多 普 勒 的 各 项 参 数 对 了 解 胎 儿 胎 盘 血 液循 环 的 临 床 价 值 : 1984 年 Schulm an 等 3 认 为 S D 值是 了 解 胎 盘 功 能 , 预 测 胎 儿 预 后 的 一 种 新 方 法 。 1985年 T urdinger4 等 认 为 脐 动 脉 多 普 勒 血 流 频 谱 S D 值在 正 常 妊 娠 时 随 胎 盘 循 环 阻 力 升 降 而 升 降 。

4、胎 盘 级绒 毛 微 小 动 脉 数 目 的 增 加 可 以 导 致 胎 儿 胎 盘 血 液 循环 阻 力 下 降 。 随 着 妊 娠 的 进 展 , S D、 R I、 P I 都 逐 渐 下降 。 妊 娠 晚 期 脐 血 流 S D 值 3. 0 时 , 胎 儿 窘 迫 、 胎 儿宫 内 发 育 迟 缓 ( IU GR ) 的 发 生 率 明 显 升 高 , 围 产 儿 的预 后 欠 佳 。 近 几 年 来 , 人 们 除 了 用 彩 色 多 普 勒 监 测 脐 动脉 及 子 宫 动 脉 的 S D 值 外 , 更 重 视 脐 动 脉 及 子 宫 动 脉TAV 及 Q。 由 于 S D 值

5、 在 高 危 病 例 的 监 测 中 约 1 3 病例 在 正 常 范 围 , S D 值 只 能 反 映 血 管 的 功 能 , 不 能 反 映器 官 的 实 际 灌 注 情 况 。 我 院 通 过 对 74 例 孕 妇 检 测 结 果表 明 , 正 常 孕 晚 期 病 例 子 宫 动 脉 TAV (37. 38 17. 09)cm s, Q : (337. 42 155. 79) m l m in, 脐 动 脉 TAV :(21. 02 6. 72) cm s,Q : (229. 50 96. 93)m l m in。 妊高 征 病 例 的 TAV 及 Q 明 显 低 于 正 常 孕 妇

6、, 且 以 重 度妊 高 征 病 例 的 TAV 及 Q 最 低 , 随 病 情 程 度 变 化 而 变化 。 通 过 治 疗 后 子 宫 胎 盘 血 循 改 善 , 症 状 减 轻 , 而 TAV及 Q 明 显 增 加 , 表 明 TAV 及 Q 不 仅 是 监 测 子 宫 胎盘 循 环 的 重 要 指 标 , 而 且 是 监 测 药 物 治 疗 效 果 , 了 解 病情 的 一 项 重 要 参 数 , 其 临 床 价 值 明 显 优 于 S D 值 。 高危 妊 娠 时 , 子 宫 动 脉 及 脐 血 流 异 常 波 型 的 出 现 先 于 胎儿 生 物 物 理 象 (BPS)出 现 。

7、实 践 证 明 , 彩 色 多 普 勒 超 声检 测 子 宫 胎 盘 血 循 环 是 一 种 更 为 敏 感 的 方 法 。综 上 所 述 , 超 声 显 像 技 术 的 发 展 对 诊 断 胎 盘 功 能提 供 具 有 重 要 临 床 意 义 的 各 种 参 数 。 当 B 超 提 示 级胎 盘 时 , 必 要 时 可 进 一 步 应 用 彩 色 多 普 勒 监 测 子 宫 动脉 及 脐 动 脉 TAV 及 Q , 这 样 可 较 清 楚 地 了 解 子 宫 胎 盘 血 液 循 环 状 况 , 同 时 也 可 间 接 了 解 宫 内 胎 儿 的 安危 状 况 , 为 降 低 围 产 期 发

8、病 率 及 死 亡 率 提 供 了 具 有 临床 价 值 的 重 要 辅 助 检 查 指 标 。参 考 文 献1 Grannum PA T , Belizan JM , L avenharM A. T he ultrasonicchanges in the m aturing p lacenta and their relation to fetalpulmonic m aturing. Am J O bstet Gyneco l, 1979, 133: 915.2 Beck T. P lagentareifung and patho logische. Befund ZGehurtsh u

9、Perinat, 1988, 192 (1) : 24.3 Schulm an H , B racero LA. um bilical artery velocity w averatio s in hum an p regnancy. Am J O bstet Gyneco l, 1984,148: 985.4 T rudinger BJ, F low velocity w ave fo rm s in the m aternaluterop lacental and fetal um bilical p lacental circulations.Am J O bstet Gyeco l,

10、 1985, 152: 155.胎 盘 功 能 的 检 查 方 法白 求 恩 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 (130041) 朱 凤 全胎 盘 是 介 于 母 儿 之 间 一 个 重 要 器 官 , 其 功 能 十 分复 杂 , 至 今 尚 有 很 多 问 题 不 清 楚 。 目 前 , 作 为 胎 盘 功 能的 检 查 , 主 要 是 用 于 围 产 监 测 , 既 通 过 了 解 胎 盘 的 功 能状 态 , 判 断 子 宫 内 胎 儿 的 安 危 。 临 床 上 常 用 的 有 直 接 测定 和 间 接 测 定 两 种 , 前 者 是 检 查 胎 盘 的 产 物 , 后 者 是

11、 监测 胎 儿 是 否 缺 氧 (如 胎 儿 监 护 、 B 超 测 量 羊 水 量 、 胎 动 、子 宫 胎 盘 血 流 及 胎 儿 血 流 测 定 等 ) , 间 接 了 解 胎 盘 功 能状 态 。 本 文 重 点 论 述 胎 盘 的 直 接 测 定 , 即 通 过 胎 盘 产 物的 检 查 判 断 胎 盘 功 能 。胎 盘 产 物 很 多 , 有 激 素 、 酶 、 特 异 蛋 白 等 。 但 能 作 为胎 盘 功 能 检 查 指 标 的 必 须 具 备 以 下 三 个 条 件 : 这 种产 物 必 须 是 在 非 孕 时 母 体 内 没 有 或 含 量 甚 微 , 妊 娠 后大 量

12、增 加 者 。 半 衰 期 短 , 能 及 时 反 映 胎 盘 功 能 状 态 。 产 生 量 大 , 便 于 测 定 , 测 定 方 法 简 便 快 速 , 便 于 临 床应 用 。 根 据 上 述 条 件 , 现 将 临 床 常 用 的 方 法 论 述 如 下 。1 胎 盘 产 生 激 素 的 测 定1. 1 甾 体 激 素 , 如 雌 三 醇 (E3)、 雌 二 酶 (E2)、 雌 四 醇( E4)、 孕 二 醇 (P2)、 孕 酮 (P) 等 , 但 临 床 上 最 常 用 的 是262 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志 1996 年 (第 12 卷 )第 5 期E3 的 测

13、 定 。1. 1. 1 尿 E3 的 测 定 1 E3 是 胎 儿 和 胎 盘 共 同 产 生的 , 故 又 称 胎 儿 胎 盘 单 位 功 能 。 目 前 多 数 学 者 认 为 ,E3 测 定 仍 是 胎 儿 胎 盘 功 能 判 定 较 为 可 靠 的 方 法 。 E3随 妊 娠 的 进 展 逐 渐 增 加 , 至 妊 娠 晚 期 较 非 孕 时 增 加1000 倍 , 足 月 妊 娠 时 每 日 尿 排 出 量 约 10 30m g。 测 定方 法 : 最 早 采 用 B row n 氏 法 测 定 24 小 时 尿 E3 含 量 。因 方 法 复 杂 , 不 利 于 临 床 应 用 。

14、 此 后 又 相 继 出 现 一 些 简易 测 定 方 法 , 如 日 本 制 成 的 药 盒 供 临 床 应 用 , 因 需 留24 小 时 尿 , 实 际 应 用 仍 较 困 难 。 后 根 据 24 小 时 尿 中 肌酐 排 出 量 比 较 稳 定 , 大 体 上 为 1g 左 右 , 取 随 意 尿 测 定雌 激 素 肌 酐 (E C) 比 值 可 基 本 上 代 替 24 小 时 E3 的测 定 。 我 科 采 用 的 方 法 为 : 雌 激 素 测 定 采 用 神 户 川 -Ittrich 法 , 肌 酐 采 用 Fo lin- 吴 氏 法 。 测 定 值 为 15 为正 常 值

15、, 10 15 为 可 疑 值 , 0. 05) , 重 度 妊 高 征 明 显 低 于 正 常 妊娠 (P 0. 005)。 过 期 妊 娠 , 49. 2% 低 于 正 常 妊 娠 第10 百 分 位 , 低 值 者 有 13 例 在 本 科 分 娩 , 其 中 11 例 发生 胎 儿 窘 迫 。 双 胎 : 正 常 或 高 于 正 常 上 限 值 。 IU 2GR: 不 伴 有 妊 高 征 者 66. 7% 为 低 值 , 伴 有 妊 高 征 者 低值 为 75. 0%。 胎 儿 窘 迫 : 单 次 测 定 低 值 者 , 胎 儿 窘 迫和 低 A pgar 评 分 发 生 率 分 别

16、为 70. 9% 和 45. 5%。 连 续测 定 低 值 3 次 以 上 者 A pgar 评 分 为 7 分 。参 考 文 献1 刘 棣 临 , 周 郅 隆 主 编 . 实 用 围 产 医 学 手 册 . 上 海 : 上 海 科 技教 育 出 版 社 , 1991. 70- 73.2 徐 仁 淇 , 周 于 谷 , 李 元 元 , 等 . 人 胎 盘 泌 乳 素 放 射 免 疫 法 测定 在 产 科 的 应 用 . 中 华 妇 产 科 杂 志 , 1985, 20 (5) : 270.3 刘 庸 , 陈 素 茹 , 张 玉 华 , 等 . 单 克 隆 抗 体 免 疫 酶 法 测 定 孕 妇

17、血 清 及 羊 水 hCG 的 临 床 观 察 . 中 华 妇 产 科 杂 志 , 1986, 21(5) : 257.4 徐 宏 里 , 朱 凤 全 , 阎 国 来 , 等 . 测 定 孕 妇 血 中 酶 判 断 胎 盘 功能 . 中 华 妇 产 科 杂 志 , 1988, 23 (5) : 262.5 张 为 远 , 徐 宏 里 , 刘 兰 英 , 等 . 妊 娠 特 异 性 B1 糖 蛋 白 放 射 免疫 法 用 于 产 前 监 护 的 研 究 . 中 华 妇 产 科 杂 志 , 1987, 22 (6) :329.孕 中 期 药 物 引 产 对胎 盘 的 影 响浙 江 医 科 大 学

18、附 属 妇 产 科 医 院 (310006) 赵 承 洛孕 中 期 药 物 引 产 是 对 中 期 妊 娠 的 一 种 非 手 术 终 止方 法 。 药 物 引 产 对 中 期 妊 娠 胎 盘 的 影 响 视 药 物 种 类 与给 药 途 径 的 不 同 而 有 所 差 异 。1 利 凡 诺 孕 中 期 引 产利 凡 诺 (rivano l) 化 学 名 6, 9- 二 氨 - 2- 乙 氧 吖啶 。 以 往 多 采 用 胎 膜 外 注 射 引 产 , 目 前 广 泛 应 用 于 羊 膜腔 注 射 引 产 。 成 功 率 高 , 但 有 较 多 的 胎 膜 滞 留 。1. 1 胎 盘 病 理

19、形 态 肉 眼 见 胎 盘 质 地 松 软 , 较 脆 , 易碎 , 呈 黄 色 。 镜 检 见 绒 毛 膜 板 显 示 不 同 程 度 的 变 化 , 坏死 。 绒 毛 膜 板 下 有 纤 维 蛋 白 沉 积 及 炎 症 反 应 。 绒 毛 普 遍呈 轻 度 水 肿 , 少 数 绒 毛 充 血 , 甚 至 出 血 。 部 分 绒 毛 有 缺血 。 绒 毛 间 质 变 性 , 可 见 小 灶 梗 死 。 底 蜕 膜 及 胎 盘 隔 蜕膜 细 胞 退 行 性 变 及 灶 性 或 片 状 坏 死 。 多 处 蜕 膜 细 胞 排列 松 散 , 细 胞 边 界 模 糊 , 胞 浆 脂 肪 变 性 ,

20、核 固 缩 或 核 溶解 。 免 疫 组 织 化 学 显 示 3B羟 甾 脱 氢 酶 减 少 , 提 示 绒 毛合 成 孕 酮 功 能 下 降 。 甲 绿 哌 洛 宁 染 色 表 明 DNA 含量 减 少 , 可 能 与 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (hCG) 合 成 降 低 有关 。1. 2 引 产 机 制 动 物 实 验 表 明 利 凡 诺 可 以 引 起 离 体子 宫 平 滑 肌 收 缩 。 临 床 上 无 论 在 宫 腔 内 或 羊 膜 腔 内 注入 利 凡 诺 均 能 引 起 子 宫 收 缩 。 药 物 不 仅 在 形 态 上 对 胎盘 产 生 改 变 , 且 对 胎 盘 功 能

21、 产 生 影 响 , 如 胎 盘 所 产 生 的孕 酮 、 hCG 均 逐 渐 降 低 。 利 凡 诺 可 进 入 蜕 膜 细 胞 并 积贮 在 溶 酶 体 膜 上 , 使 溶 酶 体 的 磷 脂 酶 A 2 漏 出 。 磷 脂 酶A 2 可 以 引 起 前 列 腺 素 的 合 成 及 释 放 , 引 起 子 宫 收 缩 。2 前 列 腺 素 孕 中 期 引 产2. 1 胎 盘 病 理 形 态 羊 膜 腔 内 注 射 前 列 腺 素 是 国 外较 常 用 的 孕 中 期 引 产 方 法 。 羊 膜 腔 内 注 药 后 , 绒 毛 膜 血管 壁 增 厚 明 显 。 绒 毛 膜 板 下 绒 毛 间

22、 隙 有 血 栓 形 成 和 纤维 蛋 白 沉 积 。 绒 毛 广 泛 退 变 。 蜕 膜 血 管 有 血 栓 形 成 。N itabuch 层 下 方 的 蜕 膜 有 出 血 及 坏 死 。 羊 膜 腔 外 注 射前 列 腺 素 引 产 的 胎 盘 组 织 除 蜕 膜 可 见 局 部 出 血 外 , 未见 其 他 改 变 。2. 2 引 产 机 制 前 列 腺 素 对 人 体 平 滑 肌 有 兴 奋 作 用 ,对 子 宫 平 滑 肌 的 兴 奋 尤 为 显 著 , 可 引 起 较 强 的 子 宫 收缩 。 前 列 腺 素 对 子 宫 平 滑 肌 的 敏 感 性 随 着 孕 周 的 增 大而

23、提 高 , 对 非 妊 娠 子 宫 则 抑 制 收 缩 。3 高 渗 盐 水 孕 中 期 引 产3. 1 胎 盘 病 理 形 态 羊 膜 腔 内 注 射 高 渗 盐 水 引 产 短期 内 排 出 的 胎 盘 肉 眼 见 无 明 显 异 常 。 但 多 数 胎 盘 表 现苍 白 , 体 积 增 大 , 质 软 。 胎 膜 水 肿 或 形 成 水 泡 。 绒 毛 膜 板血 管 扩 张 充 血 , 可 有 血 栓 形 成 。 羊 膜 下 可 有 出 血 灶 。 脐带 血 管 充 血 、 水 肿 。 胎 盘 切 面 在 绒 毛 膜 板 下 有 实 变 区 及出 血 区 。 镜 下 : 见 胎 膜 水

24、肿 , 羊 膜 上 皮 细 胞 变 性 或 坏 死 。常 有 绒 毛 膜 板 血 管 炎 及 血 栓 形 成 。 脐 带 水 肿 , 脐 血 管 血栓 形 成 , 脐 带 W arton 胶 内 急 性 炎 症 细 胞 浸 润 。 绒 毛 膜板 下 绒 毛 间 隙 被 红 细 胞 、 纤 维 蛋 白 及 急 性 炎 症 细 胞 所阻 塞 。 附 近 绒 毛 有 不 同 程 度 的 损 伤 , 从 间 质 水 肿 到 滋 养细 胞 空 泡 变 性 , 以 至 完 全 坏 死 。 蜕 膜 呈 灶 性 或 广 泛 性 坏死 。 高 渗 盐 水 羊 膜 腔 外 注 射 , 其 表 现 与 那 些 见

25、于 羊 膜 腔内 注 射 的 相 似 。 在 部 分 病 例 中 , 可 无 明 显 特 殊 病 灶 。3. 2 引 产 机 制 高 渗 盐 水 导 致 胎 盘 损 伤 是 引 产 的 直接 原 因 。 但 有 时 绒 毛 损 害 并 不 严 重 。 故 胎 盘 损 伤 所 引 起的 孕 酮 水 平 下 降 和 蜕 膜 细 胞 内 不 稳 定 溶 酶 体 酶 释 放 ,局 部 合 成 前 列 腺 素 而 引 起 子 宫 收 缩 , 是 综 合 性 作 用 。 另外 , 高 渗 盐 水 引 产 可 使 胎 儿 脱 水 和 急 性 盐 中 毒 。462 中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志 1996 年 (第 12 卷 )第 5 期