1、安徽省放射诊疗许可校验申请表申请单位： （ 公 章 ） 填表日期： 年 月 日 安徽省卫生厅制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线 机的电流（mA ）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等
2、效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。医疗机构（盖章） 法定代表人（负责人）签字：年 月 日 年 月 日 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 法定代表人（负责人）身份证号码组织机构代码或社会信用代码联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 医疗机构执业许可证 有 效 期年 月 日 至 年 月 日放射治疗立体定
3、向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗其他放射治疗项目钴-60 机治 疗后装治疗敷贴治疗核医学PET-CT 影像诊断SPECT 影像诊断其他核医学诊疗项目籽粒插植治疗放射性药物治疗许 可 项 目 介入放射学DSA 介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊断 DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断提 交 资 料1、放射诊疗许可证正、副本原件； 2、安徽省放射诊疗许可校验 申请表； 3、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 4、 验证年度放射诊疗工作场 所检测报告、放射 诊
4、疗设备性能 检测报告）； 5、 放射诊疗工作人员个 人 剂 量 监 测 、职 业 健 康 检 查 和 教 育 培 训 情 况 ； 6、医疗机构许可证副本 装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 设 备 编 号 主 要 参 数 所 在 场 所KV/ mA射线装置核素名称 用途 物理状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作场所非密封型放射性同位素 工作场所级别(个数 )甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所密封型放射性同位素 放 射 源编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置放射诊疗工作人员一览表序号 姓名性别出生年月 学历 专业 职称工作类别 本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量填表人： 单位（公章）年 月 日说明：1、放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告必须是合格的 2018 年的检测报告。2、 放射工作人员个人剂量监测必须是 2017 年第三季度、第四季度、2018 年第一季、第二季度的检测报告，全部放射工作人员2016 年及以后的职业健康检查报告、培训合格证。（2018 年第二季度个人剂量检测报告在监督所）3、 校验需要资料必须是原件，可以快递邮寄到区卫生监督所或来人直接送达。
