1、 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表申请单位： （公 章 ） 填表日期： 年 月 日 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表医疗机构名称 地 址法人代表 邮 编联 系 人 电 话 传 真许可证编号 放射工作人员数有 效 期 年 月 日 至 年 月 日放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介
2、入放射诊疗许 可 项 目 X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊断DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断提 交 资 料1、放射诊疗许可证正、副本； 2、医疗机构执业许可证复印件； 3、校验周期内放射诊疗工作总结； 4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况； 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告复印件； 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告复印件； 7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料复印件； 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能 检测报告复印件； 9、放射事件发生与处理情况。 装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 设 备 编 号 主 要 参 数 所 在 场 所射线装置核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所密封型放射性同位素放 射 源编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置审核机构意见经办人(签章) 审核机构(盖章)年 月 日卫生行政部门审查意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)年 月 日许可证校验日期及编号日期： 年 月 日编号： 证字( )第 号
