1、附表5.8申请编号：滨卫放中字（）第 号申请日期:放射诊疗许可校验申请表申请单位（盖章）: 申请日期:滨州市卫生局制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、表中 “负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。三、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4 纸打印。四、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。五、凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打，。六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA ）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后
2、括号内填写该级别工作场所个数。八、 “最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。九、本申请表一式三份。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法人代表邮编联系人电话传真许可证编号放射工作人员数有效期年月日至年月日许 可项 目介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射笠了诊叫、人薪孚啾X射线影像诊断口XCT像畛断口普通X射线机影像诊断口CRE：；牙科x射线影像诊断口DR影像诊断口其它X射线影像诊断口1、放射诊疗许可证正、副本；2、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书；3、校验周期内放射诊疗工作总结；4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；提交
3、 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；资 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；料7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；9、放射事件发生与处理情况；10、市卫生行政部门规定的其他材料。口射 线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密 封型 放射 性同住系核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别（个数）甲级口（）乙级口（）丙级口（）密封 型放 射性 同位素核素名称活度（Bq）活度测量日期生产1家所在场所含密封源装置编R装置名称型号生产1家放射源所在场所核素名 称活度(Bq)活度测 量日期申请 单位 意见法定代表人（签字）申请单位（公章）年 月日审核 机构 意见经办人（签草）审核机构（盍草）年月日卫生 行政 部门 审查 意见经办人（签章）卫生行政部门（盍章）年月日许可 证校 验日 期及 编号日期：年月日编号：证字（）第号
