1、社区卫生服务站年度校验申请书机 构 名 称： （章）法 定 代 表 人： （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中 原 区 卫 生 局 制填 表 说 明 1、此表为社区卫生服务站向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用，请 用 A4纸认真填写。2、表-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项 目的号码，只能填一个。3、表-1 所有制形式；在后面的括号中填写应选项 目的号码，只能一个。4、表-1 服务对象；填写要求同 4。5、表-1 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗
2、机构主要负责人情况。6、表-2 诊疗科目须填写代码及科目名称。7、表-3 在每行中填写各个执业人员相应项目。执业类别填写医师资格证中的执业类别；执业范围填写医师执业证中的执业范围。8、表-4 普通设备按社区卫生服务站基本标准中的医 疗设备标准逐项填写。表-1 社区卫生服务站简况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)：所有制形式 全民 集体 私人 其它 （ ）隶属关系：（1）省属 （2）市属 （3）区属 （4）其它 （ ）派驻单位名称：服务对象 社会 （2）其他 （ ）诊疗科目：医疗机构地址：电话： 传真： 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务
3、职称 职务 职称法定代表人 最高学历主要负责人最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他观察床位数 上年度建档数备注：表-2 社区服务站人员基本情况姓名 出生年月 职 称 执业范围 执业证编号 职称证编号 培训情况 档案存放地点注：每位人员须填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。表-3 社区卫生服务站仪器、设备基本情况表注：已有设备在内打，没有列出的设备，请注明。诊疗设备诊 断床 观灯片体重身高计出诊箱治疗推车供氧设备电动吸引器简易手术设备可调式输液椅手推式抢救车抢救设备火罐针灸器具辅助检查设备离心机 心电图机B 超
4、显微镜血球计数仪高压蒸汽消毒器生化分析仪血糖仪电冰箱恒温箱药 品柜 尿常规分析仪调剂设备中药饮片预防保健设备 妇科检查床妇科常规检查设备视力表听力测查仪 电冰箱疫苗标牌康复训练设备理疗设备健康教育及其他设备电脑 电视机VCD 或 DVD投影仪表-4 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、 医疗机构校验申请书 （ ）2、 医疗机构执业许可证正、副本 （ ）3、医疗机构评审合格证明 （ ）社区卫生服务站申请校验意见负责人： 年 月 日派出单位签署意见法定代表人：年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日表 -5 校 验 结 论 登 记 事 项校验校验
5、日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 未参加评审4、 使用未经核准的名称5、 限期改正期间6、 违反条例 、 细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款：校验机关 （章）经办人 （签名）校验处室意 见：签字： 年 月 日主管领导意 见：签字： 年 月 日备注：表 -6 核 准 校 验 事 项执 业 许 可 证 登 记 号 （ 医 疗 机 构 代 码 ） ：医 疗 机 构 类 别 ： 名 称 ：地 址 ： 邮 编 ：法 定 代 表 人 ： 所 有 制 形 式 ：服 务 对 象 ： 服 务 方 式 ：占 地 面 积 ： 平 方 米 建 筑 面 积 ： 平 方 米诊 疗 科 目 ：其 它 项 目 ：
