1、石家庄市放射诊疗许可校验申请表申请项目 放射诊疗许可证校验 医疗机构 （盖章） 申请日期 2011 年 9 月 27 日 石家庄市卫生局制受理编号：石卫放校（ ）第 号受理日期： 年 月 日填 写 说 明一、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、 本申请表格式不得擅自修改，否则无效。三、 申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字） ，申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件 1 份，复印件2 份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的打 。
2、五、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称 元氏县中医院法定代表人 魏子耿地 址 元氏县槐阳镇蟠龙路 30 号 邮编 051130联系人 张树民 电话 13833383254 传真 84623524机 构总人数 170 人 放射工作人员数 7 人放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测
3、量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗申请许可项目X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断CR 影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断其它 X 射线影像诊断 提交资料放射诊疗许可证正、副本 放射诊疗设备、人员清单及变动情况 放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告 放射事件发生与处理情况 申报单位保证书本单位保证:本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果法定代表人（签字） 单位（公章）2011 年 9 月 27 日市卫生监督局审查意见经办人(签章) 审查机构(盖章)年 月 日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)年 月 日
