医疗机构校验申请表申请日期：年月日执业许可证登记号： 名称：地址：法定代表人：注册资金（资本）：服务对象：建筑面积：m2诊疗科目：床位数：职工人数：医生人数：门诊人数：住院人次：保证条款：医疗机构类型：经营性质主要负责人所有制形式：服务面积：业务面积：m2牙椅数：护士人数：其他人数：上一年度业务工作概况年收入：年支出：1、不存在伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构许可证的行为。2、不存在实际诊疗活动超出登记诊疗科目的行为。3、不存在任何非卫生技术人员和卫生技术人员超范围执业的行为。如有上述行为，已经查实，我机构承认自动注销我医疗机构许可证。法人签字：（单位公章）主管卫生局初审意见：审查人员签字：（单位公章）：
