1、湖 州 市 基 本 医 疗 保 险定点医疗机构申请表申请单位_申请时间_湖州市人力资源和社会保障局 印制填 表 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、 “基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险顶定点服务管理部门。四、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由统筹地区社会保险行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区社会保险行政部门提交本申请书时，须提供以下材料：1.医疗机构执业许可证、法人证书副本及复印件；2.医疗机构等级证明材料及复印件；3.社
2、会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；4.法定代表人或主要负责人的身份证明；5.卫生、药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料；6.科室设置材料，卫生部门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证及复印件；7.已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；8.计算机设备及网络设备清单；9.上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等）；10.医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；11.社会保险行政部门所需的其它材料。七、定点单位名称、法定代表人、出 资人、经营地址等重要事项变更的，应当在相关行政主管部门核准后 15 日内，持书面变更申请、相关行政主管部门的批准文件等有关证明材料，到社会保险行政部门办理变更手续。单位名称机构代码 法人代表所有制形式 机构类别医院等级 邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人 联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成合 计科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数申请内容（申请单位印章）法人代表签字_ 年 月 日社会保险行政部门意见（印 章）年 月 日
