1、医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期年 月 日中华人民共和国卫生部制填表说明1 .此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2 .附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991 ）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3 .附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 .附表14-2 服务对象填写要求同4。6 .附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医
2、疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7 .附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。8 .附表14-3 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9 .附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10 .附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11 .附表14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12 .附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次
3、总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13 .附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14 .附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式全民 集体 私人 中外合资 其它（）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属关系（）其它主管单位名称服务对象 社会内部境外
4、人员社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法止 代 表 人姓名性别男女主 要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地.一2回积m建筑.一2回积m建筑面积中一 ._. 、. 一2业务用房间积m资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊 住院家庭病床 口出诊 口其他床位数牙科诊椅数备注人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士医生中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士医生西药主任四菊师副主任四菊师主管四约师西药剂师西药剂士人员中药主任中药师副主任中药师主管中药师
5、中药剂师中药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员创寸技主任技师副主任技师主管技师技师技士员口月微主任技师副主任技师主管技师技师技士员中西医结合医师其他技师其营养师其他：其W中技人员其他初级卫技人员其中医学徒营养士助产士其他技士中XW高级工程师工程师助理工程师技术贝员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副教授讲师助教财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员3!人员工人乡村医生村卫生员康复治疗其他人员仪器设备情况名称数量名称1、伽马刀10、丫-照相机大2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹
6、腔镜（手术用）型4、头部CT13、碎石机仪5、钻-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪器6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）设7、500 mA X光机16、血液透析机备8、800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页上一年度业务工作概况月艮务量门诊诊疗人次急诊诊 疗人次入院病 人人次床位周 转次数出院者平 均住院日床位使用 率（%家庭病床 （张）出诊人次收入 来源（力兀）国家拨款业务收入专项补助集 资捐贷款其它经常性拨款专H款门诊 收入分类（力兀）药品费检查费W ,贝诊疗费其 他住院 收入分类（力兀）药品费检查费床位费诊
7、疗费其 他支出（力兀）人 员 开 支药品 购置设备 购置消耗品 购置维修仪器 折旧其 它基本工资补助工资离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 应用口门诊病人管理住院病人管理口病案首页管理口医疗统计病房医嘱管理药品管理口营养膳食管理口科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其它12提交文件、证件和上级主管部门意见申请 校验 提交 的文 件、 证件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员签字:领导意见签字:局领 导审批意 见签字:核准校验事项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构类别名称地址：邮编：法定代表人：主要负责人：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地回积：m建筑回积：m诊疗科目：床位数：牙椅数:其他项目:校准药品种类:校验医疗机构执业许可证及归档、公告情况校验日期领证日期:发证日期:领证人签字: 发证人签字:校验文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:
