医疗机构校验请书

1、1批准文号 字（ ）第 号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制2填 表 说 明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法） （暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 72 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。4、附表 72 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只。

2、1医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制23填 表 说 明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5服务对象 填写要求同 4。6法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法。

3、1附：医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人： （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）申请日期： 年 月 日湖 北 省 卫 生 厅 制2医 疗 机 构 简 况表 1医 疗 机 构 名 称 ： 开业日期登记号（医疗机构代码）所有制形式全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属村属 其他 （ ）主管单位名称：经营性质 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 （ ）服务对象 社会 内部 境外人员。

4、附表 14医疗机构校验申请书申 请 单 位 （章） 法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制1附表 14-1填表说明1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2. 附表 14-2 医疗机构代码 按照为统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3. 附表 14-2 隶属关系 在后面的括号中填写 应选项目的号码，只能填一个。4. 附表 14-2 所有制形式 在后面的括号中填写 应选项目的号码，只能填一个。5. 附表 14-2 服务对象 填写要。

5、附表14 批准文号 字 第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 章 法定代表人 章 主要负责人 登 记 号 医疗机构代码 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 附表14 1 1 填 表 说 明 1 此表为医疗机构向校验机关申请 医疗机构校验 时专用 2 医疗机构代码按照卫统发 1991 第6号文件 卫生单位名称代码及数据库管理办法 暂行 和补充规定的有关规定填写 3 附表14 。

6、1医疗机构校验申请书申 请 单 位 （章）法 定 代 表 人 (主要负责人)联 系 人联 系 电 话申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明21、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表 1医疗机构代码 按照卫办发2002117 号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、表 1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 1服务对象 填写要求同 4。6、表 1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名。

7、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人： （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）申请日期： 年 月 日填 表 说 明 此 表 为 医 疗 机 构 向 登 记 机 关 申 请 校 验 时 专 用 。 医 疗 机 构 代 码 ， 由 登 记 机 关 按 卫 生 部 关 于 下 发 的 通 知 （ 卫 办 发 2002 117号 ） 的 有 关 规 定 ， 重 新 编 制 22位 医 疗 机 构 代 码 并 填 写 。 表 1隶 属 关 系 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码 ， 只 能 填 一 个 。 表 1所 有 制 形 式 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 。

8、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位： 武汉XX 医院 （章）法 定 代 表 人： 张 三 （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）申请日期： XXXX 年 XX 月 XX 日湖 北 省 卫 生 厅 制- 2 -填 表 说 明 此 表 为 医 疗 机 构 向 登 记 机 关 申 请 校 验 时 专 用 。 医 疗 机 构 代 码 ， 由 登 记 机 关 按 卫 生 部 关 于 下 发 的 通知 （ 卫 办 发 2002 117号 ） 的 有 关 规 定 ， 重 新 编 制 22位 医 疗 机 构 代 码 并 填 写 。 表 1隶 属 关 系 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码 ， 只 能 填 一 个 。 表 1。

9、 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 （医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。6。

10、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 张三西医诊所 （章）法 定 代 表 人 张三 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码）申请日期 2013 年 5 月 1 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写 。3、 附表 14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、 附表 14-2 所有制形式；在。

11、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医 疗 机构代 码)申请日期 年 月 日受 理 日 期 年 月 日校 验 年 度 年湖 南 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3附表 14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表 14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表 14-2 服务。

12、1附表 13医疗机构校验申请登记注册书申请单位（人） 元素诊所（章）法定代表人 龙维芬（章）（主要负责人） 登 记 号 P D Y 0 0 1 0 7 2 5 3 0 6 0 2 1 7 D 2 1 1 2填表日期 2015 年 6 月 25 日批准文号 字 （ ）第 号中华人民共和国卫生部制2附表 13-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表 132医疗机构代码，按照卫统发（ 1991）第 6号文件 卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表 132隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 132所有。

13、1批准文号医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位 ： （章） 法 定 代 表 人 ： （章）（主要负责人）登 记 号 （医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制2填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写。

14、医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1 .此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2 .附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991 ）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办 法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3 .附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应。

15、医疗机构校验承诺书为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下：一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心” 、“以服务对象为中心 ”的服务理念，医务人员做到衣帽整洁干净、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。二、改进医疗服务，方便群众就医。全面推行预约诊疗服务，为群众提供优质服。

16、-1-附表 14 批准文号： 字 第 号医疗机构校验申请书申 请 单 位 ： （章）法 定 代 表 人 ： （ 主 要 负 责 人 ） ： （章）登记号（医疗机构代码）： 申 请 日 期 ： 年 月 日中华人民共和国卫生部制-2-附表 14-1填 表 说 明1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2. 医疗机构代码；按照卫统发2002第 117 号文件卫生部关于下发卫生机构 （组织分类代码证）的通知的有关规定填写。3. 附表 14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4. 附表 14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码。

17、受理编号：聊卫医校字( )第 号受理日期： 年 月 日医疗机构校验申请书申 请 单 位 ： （章） 法 定 代 表 人 ： （章）（主要负责人）登 记 号 （医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表 14-1-1填 表 说 明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用 12 号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求。

18、- 1 -骏羔连共首夯幕鸣砒嫉举拳容精啃谢余冠了轮免碴产沿芭赘囊半哩踌潍挟宵匡濒猫络剔彭尺虚楚庞温适睹巨心遇皑掐怒遇祥新痕灼坐绊确福顿态添樟诬小愁国驰妄凭吩菌薯京昏矣轩篱伏烟熔旋集围獭枚买腊午淡总溅嫡凹趴狸订讨团裳不炯很产殴八砚馒昏宴短排卿材娥撩窜层沪涎忙魏稽仗乳稽启矩锡淘漆厢修匠辱傻挚邯坦迟钨闻盘卸何志礁猪骇螺社羊掸岸晒酉营消郧盗血援锌愉臼演兴症熙雇伦洽翘练漫羽斋嫌砚岔坊页婪松佃福哆庸啮爬榆耗毗题噬乏焉徊糖锹晓淬向斯敢摈靛哉毕缮毗毋钱峰裤弄汲启旁青妓铆篮垣匿抖伟须古递竖已左曲叮蔽渣川妮季辅膏瓶蒋鹃。

19、 校验批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制- 2 -附表 14-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）诊疗科目：服。

20、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、 附表 14-2 隶属关系；在后面的括号填写 应选项目的号码，只能填一个。4、 附表 14-2 所有制形式；在后面的括号中填写 应选项目的号码，只能一个。5、 附表 14-2 服务对象。