1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人： （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）申请日期： 年 月 日填 表 说 明 此 表 为 医 疗 机 构 向 登 记 机 关 申 请 校 验 时 专 用 。 医 疗 机 构 代 码 ， 由 登 记 机 关 按 卫 生 部 关 于 下 发 的 通 知 （ 卫 办 发 2002 117号 ） 的 有 关 规 定 ， 重 新 编 制 22位 医 疗 机 构 代 码 并 填 写 。 表 1隶 属 关 系 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码 ， 只 能 填 一 个 。 表 1所 有 制 形 式
2、 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码 ， 只 能 填 一 个 。 表 1服 务 对 象 填 写 要 求 同 4。 表 1法 定 代 表 人 ： 医 疗 机 构 拥 有 法 人 地 位 者 ， 只 填 写 其 法 定 代 表 人 的 姓 名 ， 医 疗 机构 若 无 法 人 地 位 ， 则 填 写 具 有 法 人 地 位 的 主 管 单 位 的 法 定 代 表 人 姓 名 及 本 医 疗 机 构主 要 负 责 人 情 况 ； 诊 所 只 需 填 写 该 诊 所 的 主 要 负 责 人 。 表 2在 诊 疗 科 目 代 码 前 的 括 号 内 用 划 “ ”方 式 填
3、报 。 表 2医 疗 机 构 凡 在 某 一 级 科 目 下 设 置 二 级 学 科 （ 专 业 组 ） 的 ， 应 填 报 到 所 列 二 级 科目 ； 未 划 分 二 级 学 科 （ 专 业 组 ） 的 ， 只 填 报 到 一 级 诊 疗 科 目 。 在 某 科 目 下 只 开 展 门诊 服 务 的 ， 应 在 备 注 栏 注 明 “门 诊 ”字 样 。 表 2只 开 展 专 科 病 诊 疗 的 机 构 ， 应 填 报 专 科 病 诊 疗 所 属 的 科 目 ， 并 在 备 注 栏 注 明 专科 病 名 称 ， 如 颈 椎 病 专 科 诊 疗 机 构 填 写 “骨 科 ”并 于 备 注 栏
4、 注 明 “颈 椎 病 专 科 ”。10 表 3在 每 项 空 格 中 填 写 相 应 项 目 的 人 数 。11 表 3-1职 工 总 数 ： 按 支 付 工 资 的 职 工 （ 固 定 工 、 合 同 工 ） 统 计 。 包 括 医 院 等 卫 生 机构 中 的 幼 儿 园 、 托 儿 所 、 药 厂 等 附 属 机 构 的 职 工 。 不 包 括 临 时 职 工 ， 计 划 外 用 工 ，离 、 退 休 人 员 ， 也 不 包 括 独 立 核 算 、 自 负 盈 亏 的 服 务 公 司 的 职 工 。 “职 工 总 数 ”应 为 “卫 生 技 术 人 员 数 ”、 “其 他 技 术 人
5、员 数 ”和 “行 政 后 勤 人 员 数 ”之 和 。12 表 3-1人 员 分 类 ： 医 疗 机 构 的 人 员 按 现 任 职 务 划 分 （ 通 过 考 核 及 晋 升 、 技 术 职 称 与职 务 应 一 致 ， 如 有 不 一 致 的 情 况 应 以 职 务 为 准 ） ， 不 按 所 学 的 专 业 划 分 。 医 疗 机 构的 负 责 人 和 主 要 从 事 管 理 工 作 的 卫 生 技 术 人 员 计 入 “行 政 后 勤 人 员 ”中 。13 表 3-1第 一 行 卫 生 技 术 人 员 数 应 为 “中 医 医 生 ”、 “西 医 医 生 ”、 “中 药 人 员 ”、
6、“西 药 人 员 ”、 “检 验 人 员 ”、 “护 理 人 员 ”、 “放 射 技 术 人 员 ”、 “口 腔 技 术人 员 ”及 “其 他 卫 技 人 员 ”之 和 。 表 3-1第 一 行 “其 他 技 术 人 员 ”与 “行 政 后 勤 人员 ”之 和 应 大 于 等 于 表 3-2“管 理 人 员 ”、 “工 程 技 术 人 员 ”、 “财 会 人 员 ”及“其 他 人 员 ”之 和 。14. 表 3-1具 有 医 疗 、 教 学 或 科 研 多 职 称 的 卫 生 技 术 人 员 还 应 填 写 “研 究 人 员 ”、 “教学 人 员 ”中 相 应 项 目 。 “其 他 初 级 卫
7、 生 技 术 人 员 ”包 括 防 疫 员 、 检 疫 员 、 消 毒 员 、牙 科 技 术 员 、 理 疗 、 放 射 线 技 术 员 、 营 养 员 、 妇 幼 保 健 员 、 接 生 员 等 初 级 卫 生 技 术人 员 和 中 医 学 徒 。15 表 3-2管 理 人 员 医 疗 机 构 的 负 责 人 和 职 能 科 室 的 各 级 管 理 人 员 按 职 称 分 类 计 入“管 理 人 员 ”的 各 项 中 ， 财 会 人 员 除 外 。16 表 3其 它 人 员 指 原 在 大 专 院 校 ， 中 专 学 过 数 学 、 物 理 、 化 学 等 非 卫 生 专 业 ， 现 从事
8、科 研 、 教 学 、 医 疗 器 机 修 配 、 卫 生 宣 传 等 技 术 工 作 的 人 员 ， 不 包 括 原 学 这 些 专 业 ，现 从 事 管 理 工 作 的 人 员 。17 表 3康 复 治 疗 人 员 指 从 事 运 动 治 疗 、 作 业 治 疗 、 言 语 治 疗 、 物 理 因 子 治 疗 和 传 统 康复 治 疗 的 人 员 。18 表 4普 通 设 备 按 医 疗 机 构 基 本 标 准 中 的 医 疗 设 备 标 准 逐 项 填 写 。19 表 5出 院 人 数 指 所 有 住 院 后 出 院 的 人 数 。 包 括 正 常 分 娩 及 未 产 出 院 的 产 妇
9、 、 住 院经 检 查 无 病 出 院 、 未 治 出 院 及 健 康 人 进 行 人 工 流 产 或 绝 育 手 术 后 正 常 出 院 等 非 病 人等 。20 表 5平 均 开 放 病 床 数 以 “实 际 开 放 总 床 日 数 ”被 本 年 日 历 日 数 （ 365天 或 366天 ）除 所 得 的 商 数 。21 表 5实 际 占 用 总 床 日 数 指 本 院 各 科 每 日 夜 晚 12点 钟 实 际 占 用 病 床 数 （ 即 每 日 夜 晚12点 钟 的 住 院 人 数 ） 的 总 和 。 包 括 实 际 占 用 的 临 时 床 在 内 。 病 人 入 院 后 于 当 晚
10、 12点 钟 以 前 死 亡 或 因 故 出 院 的 病 人 ， 亦 应 作 为 “实 际 占 用 总 床 日 数 ”一 天 进 行 统 计 ，同 时 亦 应 统 计 “出 院 者 占 用 总 床 日 数 ”一 天 ， 人 院 及 出 院 人 数 各 一 人 。22 表 5实 际 开 放 总 床 日 数 指 本 年 内 各 科 每 日 夜 晚 12点 钟 开 放 病 床 数 之 总 和 ， 不 论 该床 是 否 被 病 人 占 用 ， 都 应 计 算 在 内 。 包 括 因 故 （ 如 消 毒 、 小 修 理 等 ） 暂 时 停 用 的 病床 ， 不 包 括 因 医 院 病 房 扩 建 、 大
11、 修 理 或 粉 刷 而 停 用 的 病 床 ， 以 及 临 时 增 设 的 病 床 。23 表 5出 院 者 占 用 总 床 日 数 指 出 院 者 （ 包 括 正 常 分 娩 、 未 产 出 院 、 住 院 检 查 无 病 出院 、 未 治 出 院 及 健 康 人 进 行 人 工 流 产 或 绝 育 手 术 后 正 常 出 院 者 ） 住 院 日 数 的 总 和 。24 表 5出 院 者 平 均 住 院 日 计 算 公 式 ：出 院 者 占 用 总 床 日 数出 院 人 数25 表 5床 位 周 转 次 数 计 算 公 式 ： 出 院 人 数平 均 开 放 病 床 数26 表 5床 位 使
12、 用 率 计 算 公 式 ： 实 际 占 用 总 床 日 数实 际 开 放 总 床 日 数27 表 5平 均 每 一 门 诊 诊 疗 人 次 医 疗 费 （ 元 ） 计 算 公 式 ：上 一 年 全 年 门 诊 医 疗 费 用 总 数 （ 元 ）上 一 年 全 年 门 诊 诊 疗 人 次 总 数门 诊 医 疗 费 用 包 括 ： 挂 号 费 、 药 费 、 检 查 治 疗 费 等 门 诊 收 人 。28 表 5平 均 每 一 出 院 者 住 院 医 疗 费 （ 元 ） 计 算 公 式 ：上 一 年 全 年 出 院 者 住 院 医 疗 费 用 总 数 （ 元 ）上 一 年 全 年 出 院 总 人
13、 数住 院 医 疗 费 用 包 括 ： 床 位 费 、 药 费 、 手 术 费 、 检 查 费 等 费 用 。29. 表 5出 院 者 平 均 每 天 住 院 医 疗 费 （ 元 ） 计 算 公 式 ：平 均 每 一 出 院 者 住 院 医 疗 费 （ 元 ）出 院 者 平 均 住 院 日医 疗 机 构 简 况医 疗 机 构 名 称 ： 开业日期 登记号 所有制形式全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属村属 其他 （ ）主管单位名称： 经营性质 政府办非营利性 非
14、政府办非营利性 营利性 （ ）服务对象 社会 内部 境外人员 社会境外 （ ）医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码：姓名: 性别：男 女姓名: 叶竹云 性别：男 女出 生 年 月 ： 专 业 ： 出 生 年 月 ： 专 业 ：职务： 职称： 职务： 职称：法定代表人 最高学历：主要负责人 最高学历： 占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 资 金 总 计 万 元 固 定 资 金 万 元 流 动 资 金 万 元 注 册 资 金 万 元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数： / 张 牙科诊椅数： / 张备注医 疗 机 构 诊 疗 科 目 申 报 表请在（ ）中划“”代码
15、诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 （ ）01. 预防保健科 （ ）07. 儿科（ ）07.01 新生儿专业（ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业（ ）07.03 小儿消化专业（ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业（ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业（ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业（ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业（ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学专业（ ）03.04.01 心血管病介入 （ ）07.09 小儿内分泌专业（ ）03.05 血液内科专业
16、 （ ）07.10 小儿遗传病专业（ ）03.05.01 造血干细胞移植 （ ）07.11 小儿免疫专业（ ）03.05.02 造血干细胞采集 （ ）07.12 其他（ ）03.06 肾病学专业 （ ）03.07 内分泌专业 （ ）08. 小儿外科（ ）03.08 免疫学专业 （ ）08.01 小儿普通外科专业（ ）03.09 变态反应学专业 （ ）08.02 小儿骨科专业（ ）03.10 老年病专业 （ ）08.03 小儿泌尿外科专业（ ）03.11 其他 （ ）08.04 小儿胸心外科专业（ ）08.05 小儿神经外科专业（ ）04. 外科 （ ）08.06 其他（ ）04.01 普通外科
17、专业 （ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）09. 儿童保健科（ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ）09.01 儿童生长发育专业（ ）04.01.03 小肠移植项目 （ ）09.02 儿童营养专业（ ）04.02 神经外科专业 （ ）09.03 儿童心理卫生专业（ ）04.03 骨科专业 （ ）09.04 儿童五官保健专业（ ）04.04 泌尿外科专业 （ ）09.05 儿童康复专业（ ）04.04.01 肾脏移植项目 （ ）09.06 其他（ ）04.05 胸外科专业 （ ）04.05.01 肺脏移植项目 （ ）10. 眼科（ ）04.06 心脏大血管外科专业 （ ）04.06.
18、01 心脏移植项目 （ ）11. 耳鼻咽喉科（ ）04.07 烧伤科专业 （ ）11.01 耳科专业（ ）04.08 整形外科专业 ( ）11.02 鼻科专业（ ）04.09 其他 （ ）11.03 咽喉科专业（ ）11.04 其他（ ）05. 妇产科 （ ）05.01 妇科专业 （ ）12. 口腔科（ ）05.02 产科专业 （ ）12.01 口腔内科专业（ ）05.03 计划生育专业 （ ）12.02 口腔颌面外科专业（ ）05.04 优生学专业 （ ）12.03 正畸专业（ ）05.05 生殖健康与不孕症专业 （ ）12.04 口腔修复专业（ ）05.06 其他 （ ）12.05 口腔预
19、防保健专业（ ）12.06 其他（ ）06. 妇女保健科 （ ）06.01 青春期保健专业 （ ）13. 皮肤科（ ）06.02 围产期保健专业 （ ）13.01 皮肤病专业（ ）06.03 更年期保健专业（ ）06.04 妇女心理卫生专业 （ ）13.02 性传播疾病专业（ ）06.05 妇女营养专业 （ ）13.03 其他（ ）06.06 其他 （ ）14. 医疗美容科 （ ）30. 医学检验科（ ）14.01 美容外科 （ ）30.01 临床体液、血液专业（ ）14.02 美容牙科 （ ）30.02 临床微生物学专业（ ）14.03 美容皮肤科 （ ）30.03 临床化学检验专业（ ）1
20、4.04 美容中医科 （ ）30.04 临床免疫、血清学专业（ ）30.05 临床细胞分子遗传学专业（ ）15. 精神科 （ ）30.06 其他（ ）15.01 精神病专业（ ）15.02 精神卫生专业 （ ）31. 病理科（ ）15.03 药物依赖专业（ ）15.04 精神康复专业 （ ）32. 医学影像科（ ）15.05 社区防治专业 （ ）32.01 X 线诊断专业（ ）15.06 临床心理专业 （ ）32.02 CT 诊断专业（ ）15.07 司法精神专业 （ ）32.03 磁共振成像诊断专业（ ）15.08 其他 （ ）32.04 核医学专业（ ）32.05 超声诊断专业（ ）16.
21、 感染性疾病科 （ ）32.06 心电诊断专业（ ）16.01 肠道传染病专业 （ ）32.07 脑电及脑血流图诊断专业（ ）16.02 呼吸道传染病专业 （ ）32.08 神经肌肉电图专业（ ）16.03 肝炎专业 （ ）32.09 介入放射学专业（ ）16.04 虫媒传染病专业 （ ）32.10 放射治疗专业（ ）16.05 动物源性传染病专业 （ ）32.11 其他（ ）16.06 蠕虫病专业（ ）16.07 其他 （ ）50. 中医科（ ）50.01 内科专业（ ）17. 结核病科 （ ）50.02 外科专业（ ）50.03 妇产科专业（ ）18. 地方病科 （ ）50.04 儿科专业
22、（ ）50.05 皮肤科专业（ ）19. 肿瘤科 （ ）50.06 眼科专业（ ）50.07 耳鼻咽喉科专业（ ）20. 急诊医学科 （ ）50.08 口腔科专业（ ）50.09 肿瘤科专业（ ）21. 康复医学科 （ ）50.10 骨伤科专业（ ）50.11 肛肠科专业（ ）22. 运动医学科 （ ）50.12 老年病科专业（ ）50.13 针灸科专业（ ）23. 职业病科 （ ）50.14 推拿科专业（ ）23.01 职业中毒专业 （ ）50.15 康复医学专业（ ）23.02 尘肺专业 （ ）50.16 急诊科专业（ ）23.03 放射病专业 （ ）50.17 预防保健科专业（ ）23.
23、04 物理因素损伤专业 （ ）50.18 其他（ ）23.05 职业健康监护专业（ ）23.06 其他 （ ）51. 民族医学科（ ）51.01 维吾尔医学（ ）24. 临终关怀科 （ ）51.02 藏医学（ ）51.03 蒙医学（ ）25. 特种医学与军事医学科 （ ）51.04 彝医学（ ）51.05 傣医学（ ）26. 麻醉科 （ ）51.06 其他（ ）27. 疼痛科 （ ）52. 中西医结合科人 员 情 况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人 员 数：行政后勤人 员 数：其中 执业医师数： 助理执业医师数： 注册护士数：主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 其
24、他中医医生主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士中西医结合主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士西医医生主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中药人员主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西药人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放射技术人员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士口腔技术人员其他卫技人员研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教 授 副 教 授 讲 师 助 教教学人员人 员 情 况主任中医师
25、 副主任中医师主治中医师 中医师 中医士主任西医师 副主任西医师主治西医师 西医师 西医士主任中药师 副主任中药师主管中药师 中药师 中药士主任西药师 副主任西药师主管西药师 西药师 西药士主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士其他技术人员其中：高级 中 级 初 级管理人员无职称人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程技术人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员高级职称： 中级职称：其他人员 工 人： 康复治疗人员：乡村医生：仪 器 设 备 情 况名 称 数量 名 称 数量伽玛刀 照相机核磁共振成像仪(MRI) 体外循环机
26、全身 CT 腹腔镜(手术用)头部 CT 碎石机钴-60 治疗机 彩色多普勒成像仪加速器 自动生化分析仪(10 万元以上 )500 mA X 光机 血液透析机800 mA X 光机 环氧乙烷消毒设备大型仪器设备1000 mA 以上 X 光机普通设备诊桌诊床听诊器电脑药柜血压器血糖仪体温计全科医生工作站上 一 年 度 业 务 工 作 概 况门诊诊疗人次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 次平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张） 出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入业务补助专项补助 集 资 捐 款 贷
27、 款 其 他收入来源（万元）门诊收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他住院收入分类（万元）人 员 开 支基 本 工 资 奖 金 补 贴 离 退 休 人 员 经 费药品购置设备购置消耗品购 置 维修大型仪器折旧 其他支出（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他医疗机构行政审批流程表申请事项 医疗机构年度校验 受理时间申 请 人 主办科室审 批 流 程 时限 意 见受 理月 日至月 日签字： 年 月 日审核月 日至月 日签字： 年 月 日审定月 日至月 日签字： 年 月 日核发月 日至月 日根据审定意见，决定：签字： 年 月 日注：受理、审核。审定的时限由受理人员一次性全部填写，各环节办理人员应按时限办理，并移送相关材料
