1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 张三西医诊所 （章）法 定 代 表 人 张三 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码）申请日期 2013 年 5 月 1 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写 。3、 附表 14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、 附表 14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目
2、的号码，只能一个。5、 附表 14-2 服务对象；填写要求同 4。6、 附表 14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、 附表 14-3 在诊疗科目代码前的内用“” 方式填报。8、 附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、 附表 14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如
3、颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” 、 “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员” 。13、附表 14-4-1 第一行
4、卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员” 、 “西药人员” 、“检验人员” 、 “护理人员” 、 “放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表 5-4-2“管理人员” 、 “工程技术人员” 、 “财会人员”及“其他人员”之和。14、附表 14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、 “教学人员”中相应项目。 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学
5、徒。15、附表 14-4-2 管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。16、附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表 14-4 康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表 14-6 凡是在 1994 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994 年
6、 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表 14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表 14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数 “被本年日历数（365 天或 366 天）除所得的商数。 ”22、附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜 12 点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出
7、元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。23、附表 14-6 实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24、附表 14、 6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表 14-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数26、附表 14-6 床位周转次数计算公式：出院人数 平均开放总床日数2
8、7、附表 14-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 实际开放总床日数28、附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数29、附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表 14-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 张三西医诊所 开业日期 X 年 X 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中
9、外合资 其它 （ ）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟 )属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人 最高学历主要负责人最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数隶属关系备注医疗机构诊疗科目申报表 请在中划
10、“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业02. 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业05.99 其他03. 内科03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健科03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌专业 06.99 其他03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 07. 儿
11、科03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业03.99 其他 07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科专业 07.99 其他04.99 其他08. 小儿外科08.01
12、小儿普通外科专业05. 妇产科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产科专业 08.04 小儿胸心外科专业代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数08.05 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科08.99 其他15. 精神科09. 儿童保健科 15.01 精神病专业09.01 儿童生长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复专业 15.06 临床心理专业09.99 其他
13、 15.07 司法精神专业15.99 其他10. 眼科16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 18. 地方病科12.05 口腔预防保健专业12.99 其他 19. 肿瘤科13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮
14、肤病专业13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科13.99 其他 22. 运动医学科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数23. 职业病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘肺专业 32.99 其他23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 50. 中医科23.05 职业健康监护专业 50.01 内科专业23.99 其他 50.02 外科专业50.03 妇产科专业24. 临终关怀科 50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业25. 特种医学与军事医学科 50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科
15、50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业30. 医学检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.99 其他 50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业50.99 其他32. 医学影像科 32.01 X 线诊断科专业 51. 民族医学科32.02 CT 诊断专业 51.01 维吾尔医学32.03 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学32.0
16、4 核医学专业 51.03 蒙医学32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.99 其他32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科61. 重症监护室（综合） 99. 管理科室99. 01 感染管理科新增诊疗科目（无编码已核定）：人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生主任药剂师 副 主 任 药 剂 师 主管药剂师 药剂师 药剂士药 剂人 员主任检验师 副 主 任 检 验 师 主管检验师 检验师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师
17、主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放 射技 术人 员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程技 术人 员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研 究人 员高 级 副高级 中 级 初 级其 他技 术人 员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财 会人 员管 理 人 员 工人营 养 师 营养士康 复 治 疗 人 员 助产士乡 村 医 生 村卫生员其 他 人 员技术学历结构：技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构：年 龄 20 岁
18、以 下 20-29 岁 30-39 岁 40-49 岁 50-59 岁 60 岁 以 上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员仪器设备情况名 称 数 量 名 称 数 量1、 -刀 13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪 14、自动生化分析仪（10 万元以上）3、全身 CT 15、血液透析机4、头部 CT 16、电子束扫描诊断仪（OFCT 或EBIS）5、钴-60 治疗仪 17、 核 素 计 算 机 断 层 显 像 仪 （SPECT.PET）6、加速器 18、 X-刀7、800 mA X 光机 19、后装治疗仪8、1000 mA 以上 X 光机 20、深
19、部 X 光治疗机9、 - 照相机 21、 数 字 成 像 血 管 造 影 机 （ 心 、 脑 、 脊 髓 ）10、体外循环机 22、激光治疗仪（100 万元以上）11、腹腔镜（手术用） 23、中央监护（套数、床数）*大型仪器设备12、碎石机*普通设备注：普通设备栏如不够，可自行另附页上一年度业务工作概况门诊治疗人次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数服务量出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次国家拨款经常性拨款 专款业务收入业务补助专项补助集资 捐款 贷款 其它收入来源（万元）药品费 检查费 手术费
20、挂号费 诊疗费 其他门诊收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他住院收入分类（万元）人员开支支出基本工资 资金补贴 离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、 医疗机构校验申请书 （ ）2、 医疗机构执业许可证副本 （ ）3、医疗机构评审合格证明
21、 （ ）4、财务审计报告（验证证明） （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日设置地的县（市、区）卫生局意见年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日校 验 结 论 登 记 事 项- 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 未参加评审4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、 发布非法医疗广告6、 使用未经核准的名称7、 限期改正期间8、 违反条例 、 细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款：校验机关 （章）经办人 （
22、签名）校验处室意 见：签字： 年 月 日主管领导意 见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注：核 准 校 验 事 项执 业 许 可 证 登 记 号 （ 医 疗 机 构 代 码 ） ：医 疗 机 构 类 别 ： 名 称 ：地 址 ： 邮 编 ：法 定 代 理 人 （ 主 要 负 责 人 ） ： 所 有 制 形 式 ：注 册 资 金 （ 资 本 ） ： 职 工 人 数 ：服 务 对 象 ： 服 务 方 式 ：占 地 面 积 ： 平 方 米 建 筑 面 积 ： 平 方 米诊 疗 科 目 ：床 位 数 ： 牙 椅 数 ：其 它 项 目 ：核 准 药 品 种 类 ：医 疗 机 构 校 验 归 档 、 公 告 情 况校 验 文 号 校 验 日 期办 理 人 签 字 ： 日 期 ：受 理 人 签 字 ： 日 期 ：登 记 文 件证 件 、 资 料归 档 情 况档 案 管 理 人 员 签 字 ： 年 月 日医 疗 机 构校 验 公 告刊 登 情 况记 录记录人签字： 年 月 日备注
