1、母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章） 法定代表人 （章）（主要负责人）登 记 号申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制填表说明1. 此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2. 第 1 页 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991 ）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3. 第 1 页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4. 第 1 页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5. 第 1 页 服务对象 填写要求同 4。6. 第 1 页 法定代表人 医疗保健机构为法
2、人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7. 第 2 页 在每项空格中填写相应的人数。8. 第 2 页 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9. 第 3 页 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级：登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民（ 2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （）隶属关系（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市区 、 省辖 市、地区（盟）属（ 4）省辖市区、地辖市属（ 5）县（旗
3、 ） 属（6） 街 道 办 事 处 属 （ 7） 乡 （ 镇 ） 属 （ 8） 村 属 （ 9） 其 他 （ ） 主管单位名称 服 务 对 象 （ 1） 社 会 （ 2） 内 部 （ 3） 境 外 人 员 （ 4） 社 会 +境 外 人 员 （ ）机构地址 电话 传真 邮政编码 姓名 性别 男女姓名性别 男女出生年月 出生年月职务 职称 职务 职称 法定代表人最高学历 主要负责人最高学历 服 务 方 式 社 区 母 婴 保 健 门 诊 住 院 家 庭 病 床 巡 诊 其他床位数 备 注人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士妇女保健科 主
4、任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士婚检专科女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士泌尿专科主任检验师副主任检验师 主治检验师 检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员医技科室主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理专业母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）（ 1
5、） 妇 科 检 查 台 、 检 查 床 （ 1） B 型 超 声 诊 断 仪（ 2） 男 、 女 婚 检 常 规 器 械 （ 2） 普 通 双 耳 、 三 筒 研 究 显 微 镜（ 3） 听 诊 器 、 血 压 、 体 重 计 （ 3） 隔 水 式 培 养 箱 、 恒 温 干 燥 箱（ 4） 化 验 和 X 光 机 辅 助 设 备 （ 4） 普 通 电 冰 箱 、 普 通 离 心 机（ 5） 其 他 （ 5） 自 动 纯 水 蒸 馏 器 、 负 压 吸 引 器终 止 妊 娠 、 结 扎 手 术 设 备 有 （ 数 ） （ 6） 超 净 工 作 台（ 1） 手 术 床 、 器 械 台 、 柜 （
6、 7） 大 容 量 普 通 、 台 式 高 速 离 心 机（ 2） 负 压 吸 引 器 、 冲 洗 设 备 （ 8） 低 温 电 冰 箱 、 恒 温 水 浴 箱（ 3） 照 明 灯 、 紫 外 线 消 毒 灯 （ 9） 低 压 、 高 压 电 泳 仪设备项目名称（ 4） 常 用 消 毒 药 品 或 制 剂 （ 10） 恒 温 水 浴 摇 床 、 恒 温 震 荡 器（ 5） 必 备 抢 救 设 施 及 物 品 （ 11） 普 通 天 平 、 分 析 天 平（ 6） 手 术 包 （ 12） PCR 热 循 环 仪 、 液 体 混 合 器（ 7） 供 血 、 配 血 、 输 血 设 备 （ 13）
7、磁 力 加 热 搅 拌 器 、 酚 蒸 馏 器（ 8） 供 氧 、 抢 救 监 护 设 备 （ 14） 三 用 紫 外 分 析 仪（ 9） 消 毒 设 施 （ 高 压 灭 菌 锅 ） （ 15） 紫 外 分 光 、 荧 光 分 光 光 度 仪（ 10） 有 关 检 验 等 辅 助 设 施 （ 16） 酶 标 仪 、 同 位 素 检 测 仪（ 11） 转 送 危 、 重 病 人 设 备 （ 17） 其 他注：栏目不够请另附页。校 验 记 录年 年底校验校验日期 年 月 日校验结果（划）：合格 （ ） 不合格（ ）不合格原因不符合母婴保健专项技术服务基本标准未参加评审补充：校验机关 （章）经 办 人 （签名）母婴保健技术服务执业许可校验申请表被申请校验机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 校验技术服务项目提交文件目录：（1） 医疗机构执业许可证正本及副本复印件；（2） 母婴保健技术服务执业许可证正本复印件及副本原件及复印件;（3）有关医师的 母婴保健技术考核合格证书 ；（4）（5）申请单位： （章）年 月 日
