住院记录表

1、科 室 书写医师 分数 等级评审者 评审日期 患者姓名 性别 年龄 住院号 诊断评 审 内 容 标准 扣分 评 审 内 容 标准 扣分 评 审 内 容 标准 扣分缺入院记录 体格检查顺序颠倒 1 未在规定时限内完成交（接）班记录 2/次未在患者入院 24 小时内完成入院记录 5 体格检查记录有缺陷 1 缺阶段小结 3/处未按规定书写再次或多次入院记录 1 需写专科情况的病历缺专科情况 3 阶段小结有缺陷 2患者一般项目填写不全 0.2/项 专科情况记录有缺陷 0.5/项 缺会诊记录单 2/次缺主诉 3 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 会诊记录有缺陷 1/处主诉描述有缺陷 。

2、1老工伤住院登记表（住院处）编号 科室 姓名 住院号 入院时间 工伤/医保 医师 经办人 备注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2老工伤住院登记表（住院处）编号 科室 姓名 住院号 入院时间 工伤/医保 医师 经办人 备注27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 。

3、*医院住院病人口服药发放记录表（填写范本）姓名：* 科别： 内科 床号：305 住院号：888888 主要诊断： 胃溃疡、 2 型糖尿病、高血压病药物用法用量住院日期及护士签名编号 药物名称及规格早餐 中餐 晚餐 睡前 20/7 21/7 22/7 23/7 24/7 25/7 26/7 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg 1 1 王棉 /李春 李春 /胡玲 胡玲 / 枸橼酸铋钾颗粒 1.0g 1 1 1 王棉 /李春 李春 /胡玲 胡玲 / 硝苯地平缓释片 10mg 1 王棉 /李春 停 氟桂利嗪 5mg 1 王棉 /李春 李春 /胡玲 胡玲 / 阿莫西林 0.5g 2 2 王棉 /李春 李春 /胡玲 胡玲 / 奥硝唑 0.25g 2 王棉 /李春 李春 /。

4、医保、城镇居民患者住院病历检查记录编号：被检查科室患者姓名 医保卡号/新农合号住院号 详细地址出院诊断 患者联系电话住院费用（元） 实收患者费用（元） 补偿费用（元）病程记录、医嘱、处方、检查单等各种原始记录是否符合管理规范根据病人病情，是否符合入院标准；是否拖延出院时间、不按病情转诊、超职业范围收治病人等情况是否存在滥用药、开大处方的情况；二级以上定点医疗机构目录外医药费用占总医院药费用的比例住院费用清单中所列费用与医疗服务收费标准是否一致大型设备检查的阳性率是多少使用目录外药品、项目，患者有知情权。

5、第 页住院病人（或家属）知情谈话记录姓名： 床号 ： 住院号 ： 科别： 年龄 ： 民族： 入院时知情谈话记录时间： 地点： 医师： 谈话内容摘要：1、入院后医院行相关辅助检查，检查结果提示：2、根据患者查体及辅助检查，目前诊断：3、病情状况：4、拟行下一步诊疗方案：（1）护理等级，饮食等情况：（2）需完善的相关辅助检查：（3）治疗使用药物（具体书写：药物名称、用法用量）：（4）根据病情变化调整治疗。5、预后评估：不详。6、对于以上医师交代病情、诊断及诊疗方案我已完全理解。患者或家属签字 与患者关系： 住院期间知情谈话。

6、住院记录(大病历)模板,住院病历模板,住院大病历模板,完整中医住院病历模板,住院病历入院记录模板,住院病历记录模板,胎盘早剥住院病历入院记录模板,冠心病住院病历模板,痛风住院ff8病历模板,高血压住院病历模板。

7、 患者用药教育记录单 姓名 性别 年龄科室 病历号 床号诊断： 过敏史药品不良反应史：用药情况：宣教内容：指导对象：患者本人 患者家属 其他药师签名： 指导内容用法用量 不良反应 处方变更 药理作用相互作用 保管方法 合并用药 重复用药漏服对策 依从性 用药疗程 提醒复诊患者/家属签名：年 月 日。

8、xxxxx 人民医院住院医师规范化培训出科考核记录表姓名： 轮转科室： 轮转时间： 年 月 日 至 年 月 日考 核 内 容 成 绩通过 未通过考勤病假 天； 事假 天， 缺勤 天 每年病事假不超过 15 天服务态度，医患关系 优 良 中 差 通过 不通过工作责任心，无差错 优 良 中 差 通过 不通过医疗作风，廉洁行医 优 良 中 差 通过 不通过医德医风 团结协作，遵守制度 优 良 中 差 通过 不通过处理一般病人的能力 优 良 中 差抢救危重病人的能力 优 良 中 差诊治疑难病人的能力 优 良 中 差临床思维能力（掌握病例特点、分析深入、语言表达精练、推理。

9、住院病历抗菌药物使用情况检查记录表科室： 检查日期：200 年 月 日1 基本情况 患者： 男女 年龄： 岁 月 日 入出院时间：200 年 月 日200 年 月 日 病案号： 床号：2 诊断3 过敏 无有；如有药品名： 手术名称： 手术日期： 200 年 月 日 切口类型： I 口 II 口 III 口 4围手术期用药 术前用药时间： 小时 分 手术持续时间： 小时 分术中有无追加：有口 无口 术后停药时间：24h 口24h 口48h 口48h 口 37 天口7 天口200 年 月 日5病原学检测有口无口 日期 200 年 月 日标本菌株药敏用药（打勾）用药原因（或感染部位） 经验药敏 皮试通用名。

10、住院患者跌倒坠床风险评估表及防范记录病区_ 床号_ 姓名 _ 性别 _ 年龄 _ 住院号 _ 诊断_ 入院或转入日期_年_ 月 _日跌倒 坠床的危险因素评估表项目 危险因素 计分 评估日期年龄 70岁或10岁 1分意识 意识障碍 1分感觉 视觉、听力异常 1分精神 躁动、躁狂 4分行动 步态不稳或使用辅助步行器 3分药物使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛、散瞳剂、抗癫痫药等1分病情 头昏、眩晕、体位性低血压 2分既往史 有跌倒、坠床史 1分其它 无陪伴人员 1分总 分评估者签名患者家属签名_ 护士长签名_高危跌倒 坠床的预防措施落实表 预防措施 日期（落实情。

11、华川医院住院病员医患沟通记录患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院科别：谈话时间： 谈话地点：谈话人员：医院方：患者方（患者或家属）：谈话内容医生告知事项：为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗， 我们一起进行一次正式谈话： 一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫： 。你主管护士是： 。有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。二: 为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实。

12、牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院小儿脑瘫住院记录（一）住院病案号：姓名： 性别 男 女 入院时间 年 月 22 日出生 年 月 日 病史采集日 年 月 日 年龄 岁 月供史者 与患者关系 供史者签字个人史出生史 第 胎 第 产；出生体重 2.9 kg；孕 39 周产；多胎（ ） ； 臀位产 足位产 产钳分娩 剖宫产胎头吸引分娩； 第二产程30h、 羊水早破； 前置胎盘、 胎盘早剥； 胎盘老化； 脐带脱垂 脐带绕颈； 羊水过多 过少 浑浊。发育史 竖颈 个月，俯卧抬头位 个月，独坐 个月，腹爬 个月，四爬 个月，扶站 个月，独站 个月，侧方行走 个月，独走 个月，。

13、*医院住院病人口服药发放记录表姓名：_ 科别：_ 床号：_ 住院号：_ 主要诊断：_药物用法用量住院日期及护士签名编号 药物名称及规格早餐 中餐 晚餐 睡前备注：1.此表为方便更加合理、准确、及时地发放口服药物而制作，不具有任何法律效力。表中 1代表 1 粒（支、片或丸等） 。 “”代表此时点不需服药。2.使用方法：(1)、首诊医师评估病人符合需发药患者而制填该表：填写病人一般信息、 “药物名称及规格”和“药物用法用量” 。其中药物名称默认为化学名称，药物用法具体解释如下：早餐早餐后服用，午餐午餐后服用，晚餐晚餐后服用，睡前。

14、住院超过 30 天患者评价分析记录表患者姓名： 科室 住院天数 住院号入院时间转科（是、否） 初步诊断出院时间 转科过程 出院诊断病情摘要长时间住院原因分析是否存在过度诊疗： 存在 不存在原因：服务流程是否合理: 合理 不合理原因：医患沟通效果： 未沟通 差 一般 好原因：科室评估纠纷预警可能性： 有 不确定 无原因：经治医师签名： 科主任签名： 时间： 年 月 日医务科审查评介意见是否为合理病例： 合理 不合理不合理原因：负责人签名： 时间： 年 月 日。

15、陇县妇幼保健院住院患者误吸高危因素评估记录表科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 诊断 评估日期（时间）危险因子（可多选） 分值 月 日 月 日 月 日 月 日年龄 3 岁以下 70 岁以上 1疾病神经系统 消化系统循环系统 呼吸系统咽 喉 及 其 邻 近 部 位 损 伤 及 局 部 粘 膜 感 觉 异 常1吞咽功能障碍 2意识障碍或认知功能障碍 1气管切开 1留置胃管 1生活不能自理 1危险因素评估进食体位：平卧位进食 1评分（总得分） 9误吸发生（有划，无划）护理措施1、识别误吸高风险患者，对陪护进行误吸相关知识教育：误吸发生的主要症状和体征，预防方。

16、1住院患者分级护理落实督查记录表被检查科室： 检查日期： 检查者签名：护理级别 督查内容1、专人护理：是口 否口2、根据医嘱及时正确实施治疗、给药：是口 否口3、根据医嘱，准确测量出入量：是口 否口4、实施床旁交班：是口 否口 交接全面口 交接不详实口5、及时发现病情变化，报告医师处置：发现口 未发现口 报告及时口 未报告口6、落实好晨间护理：1）整理床单位 1 次/每天：是口 否口2）面部清洁和梳头：进行口 未进行口 3）口腔护理：进行口 未进行口7、对非禁食患者协助进食/水：进行口 未进行口8、卧位护理1）协助翻身、有效咳嗽。

17、抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表科室 外四 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介： 过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R 。

18、住院部消毒隔离记录使用中的消毒液 器械消毒 出院病人终未消毒“84”消毒液 其他更换 浓度检测 更换 浓度检测器械保养及灭菌 听诊器 Bp计 其他 床号病床、床头柜（“84”消毒液擦拭被褥、床垫、枕芯（紫外线照射消毒） 其他执行者签名护士长签名备注（化学指标卡名称日期。

19、 南涧县中医医院急诊科收住院病人记录表急诊科病人入院制度一、急诊科分诊由值班医护人员根据病人的病情进行分诊。二、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊服务的窗口意识，熟悉急 诊科工作制度， 严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗 位。三、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急 诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。四、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并 护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时 做好术前一切准备，必要。

20、镇海巴多宠物医院住院护理监护表 门诊号住院类型： 笼位： 护理等级： 诊断： 症状： 医生： 助理： 日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日饮食时间/食物*食物代码:A 商品粮( 克),B 湿粮( 包/罐),C 肉(克),D 流体(ML),E 水果(量)，F 水(ml) 如 B0.3,即 0.3 包湿粮.日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日体温时间/温度日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日体重时间/体重日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日尿液时间/尿量*颜色代号:A 清晰透明,B 淡黄色,C 黄色, D 深黄,E 褐色,F 淡红色,G 红色 。