住院大病历-空白模板

1、英文大病例写作示例时间:2007-06-04 17:19 来源:中国医师协会 作者: 点击: 355 次 撰写大病例是实习医师与住院医师的日常工作，也是上级医师作进一步诊断治疗的原始依据，国外的英文大病例并无统一格式，但是基本内容大致相仿，本节介绍的许多医疗记录的词汇值得借鉴。Details 个人资料Name: Joe Bloggs (姓名：乔。伯劳格斯)Date: 1st January 2000（日期：2000 年 1 月 1 日）Time: 0720(时间：7 时 20 分)Place: A no cough sputum/wheeze劳累时呼吸困难，上坡尤其如此，但无呼吸限制，无咳嗽咳痰、哮喘。GIT gastrointestinal tract 。

2、入院记录 姓 名： 出 生 地： 性 别： 籍 贯：民 族： 职 业：婚 姻： 入院日期：职 业： 记录日期： 病史陈述者： 联系电话：单位或住址： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞。

3、住 院 病 历姓名：孙长兴 性别：男年龄：59 岁 婚姻：丧偶民族：汉族 职业：退休籍贯：天津 住址：天津市河东区大直沽前街83-4-205入院日期：2015.4.4 记录日期：2015.4.4病史叙述者：本人 可靠程度：可靠主诉：发现血糖升高4年，左下肢麻、凉、疼1年。现病史：患者4年前行膀胱癌手术，查体发现血糖升高，空腹8mmol/L，餐后10mmol/L，未予重视。3年前于外院确诊为“2型糖尿病”，应用口服降糖药物二甲双胍治疗，未规律监测血糖。近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、发凉、胀痛症状，就诊于我院门诊，诊断为“2型糖尿病合并周围神经病变、周。

4、入 院 记 录 姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年 月 日 时婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时职业: 病史陈述者:发病节气 可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出 现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发 展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体 时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位, 性质,持续时间及程度.3。

5、河南省中医院 住院病历（规培学员专用）姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号第 页入院记录姓名： 婚姻状况：性别： 入院时间： 年 月 日 时 分年龄： 记录时间： 年 月 日 时 分民族： 发病季节：职业： 病史陈述者：出生地：主诉： 现病史： 河南省中医院 住院病历（规培学员专用）姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号第 页河南省中医院 住院病历（规培学员专用）姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号第 页河南省中医院 住院病历（规培学员专用）姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号第 页河南省中医院 住院病历（规培学员专用）姓名 性别 年龄 科别 。

6、姓名 单位性别 职别年龄 入院日期婚姻 病史采取日期籍贯 病史记录日期民族 病史陈述者通信地址主 诉 现病史 既往史 平素健康状况：良好 一般 较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史 无 有 过敏原： 临床表现：外伤史手术史系统回顾呼吸系统： 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗循环系统： 心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高 心前区痛 晕厥 消化系统： 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿造血系统：乏力 头。

7、 住院大病历姓名： 杨女士 性别：女年龄：58 婚姻：已婚 民族： 汉 职业：退休教师 籍贯： 江苏南京 现住址：未知入院时间：2010年12月6日10am 病史陈述者：患者本人记录时间：2010年12月6日3pm 可靠程度：可靠病史主诉：头晕乏力一周，加重两天。现病史：患者自述一周前因与别人吵架出现头晕现象，睁眼时无天旋地转感觉，坐立闭眼可缓解。头胀痛，痛及两侧头部及巅顶，坐下或躺下能缓解。在家量得血压为180/115mmHg，得知患者有12年高血压病史，一直服用洛丁新，既往血压为160/105mmHg，今日门诊处测得血压为145/80mmHg。近两天，患者自。

8、 1住 院 病 历主诉：反复发热、咳嗽 5 天现病史：既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。系统回顾（review of systems)目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。内容：呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、头晕。消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、。

9、 姓 名： 单 位： 性 别： 地 址： 年 龄： 供 史者： 婚 姻： 入 院日期： 民 族： 记 录日期： 主 诉： 现 病史： 既往史： 个人史 月经及婚育史 家族史： 体格检查 体温：脉搏：呼吸：血压： 一般情况： 精品资料 淋巴结： 头部： 眼： 肺部： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 周围血管： 叩诊： 听诊： 肛门、外生殖器： 脊柱四肢：。

10、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 。

11、 姓名： 单位：性别： 地址：年龄： 供史者：婚姻： 入院日期：民族： 记录日期：主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温： 脉搏： 呼吸： 血压：一般情况：皮肤黏膜：淋巴结：头部：眼：耳：鼻：口腔：颈部：胸部：肺部：视诊：触诊：叩诊：听诊：心脏：视诊：触诊：叩诊：听诊：周围血管：腹部：视诊：触诊：叩诊：听诊：肛门、外生殖器：脊柱四肢：神经系统：专科检查辅助检查病历摘要入院诊断：。

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13、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经史：月经初潮 岁，经期。

14、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、。

15、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 。

16、姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124 - 1 -住 院 病 历姓 名 性 别年 龄 婚 姻民 族 职 业籍 贯 住 址入院时间 记录日期联系电话 过敏史病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠主诉 ： 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时现病史： 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。既往史： 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史。

17、1 住院病历 姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 年 龄： 入院日期： 婚 姻： 记录日期： 职 业： 病史陈述者： 单位或住址： 可靠程度： 主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史： 否认高血压、冠心病史，否认 肝炎 、结核 病史及其密切接触史， 无手术史、外伤史及 血制品输注史， 无 过敏史，预防接种 按计划进行 。 系统回顾 ： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞 咽困难、呕吐、腹。

18、1住院病历主诉：现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功。

19、宝安中医院（集团）住院病历姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号第 页入院记录姓名： 婚姻状况：性别： 入院时间： 年 月 日 时 分年龄： 记录时间： 年 月 日 时 分民族： 发病季节：职业： 病史陈述者：出生地：出生地主诉： 现病史： 宝安中医院（集团）住院病历姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号第 页宝安中医院（集团）住院病历姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号第 页宝安中医院（集团）住院病历姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号第 。