病历讲评

1、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 。

2、住院病历与出院病历的排列顺序,出院病历排列顺序,2018出院病历排列顺序,患者出院病历排列顺序,出院住院病历排列顺序,产科出院病历排列顺序,外科出院病历排列顺序,出院病历排列顺序2017,出院病历整理顺序2018,出院病历整理顺序。

3、皮肤科病历-病历书写规范各专科病历的书写要点1现病史 （1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 （2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等 。 （3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。 （4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。 （5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。 （6）复发情况及规律。 （7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。 2过去史以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。 3。

4、病历示范病案书写规范产科病历第二十九节 产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2.临产症状、开始时间及性状。3.早孕反应与胎动开始日期。4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其。

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6、入院记录姓名： 职业：性别： 工作单位：年龄： 住址：婚姻： 供史者（注明与患者关系）：出生地： 入院日期：民族： 记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

7、客观病历资料与主观病历资料主观病历：病历分为主观病历和客观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。客观病历：客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告。

8、住院病历排序1、体温单。2、长期医嘱单。3、临时医嘱单。4、入院记录(24 小时内入出院记录、24 小时入院死亡记录）5、首次病程记录。6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录） 。7、各种特殊检查报告单（如 CT、B 超、X 线、心电图、纤维内镜等报告单） 。8、三大常规报告单。9、血液生化检查报告单。 （按时间先后顺序粘贴排列）10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗。

9、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经史：月经初潮 岁，经期。

10、姓名 单位性别 职别年龄 入院日期婚姻 病史采取日期籍贯 病史记录日期民族 病史陈述者通信地址主 诉 现病史 既往史 平素健康状况：良好 一般 较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史 无 有 过敏原： 临床表现：外伤史手术史系统回顾呼吸系统： 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗循环系统： 心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高 心前区痛 晕厥 消化系统： 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿造血系统：乏力 头。

11、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、。

12、18 项重度病历病历缺陷1、 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。2、 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 。3、 使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历。4、 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。5、 诊断不确切，依据不充分。6、 主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。7、 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分。

13、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 。

14、一）入院病史的收集询问 病史 时 要 对 患者 热 情、关心、 认 真 负责 ，取得患者的信任和 协 作， 询问时 既要全面又要抓住重点；应实 事求是，避免主 观 臆 测 和先入 为 主。当病人叙述不清或 为 了 获 得必要的病 历资 料 时 ，可 进 行启 发 ，但切忌主 观 片面和暗示。1.一般 项 目姓名，性 别 ，年 龄 ，婚姻，民族， 职业 ，出生地， 现住址，工作 单 位，身份 证 号， 邮 政 编码 ，电话 ，入院 时间 ，记录时间 ，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年 龄 要写明 “岁 ”，婴 幼儿 应 写 “月 ”或 “天 ”，不得写 。

15、入院病历姓名:张三 出生地:山东省淄博市性别:男 职业:无年龄:27 岁 入院时间:2010-08-24, 8:00民族:汉 记录时间: 2010-08-24, 9:30婚姻:已婚 病史陈述人:患者本人主诉:急性腹痛伴呕吐 1 天半。现病史:患者于 1 天半前无明显诱因出现腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。无腹泻、黄疸。近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。既往史:两年前行“阑尾切除术”。无高血压病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核病史，无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。

16、1住院病历主诉：现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功。

17、1病历书写质量讲评病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。 【1】一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占。

18、病历书写质量及有关问题讲评一. 病历书写重要性1. 重要的医疗教育科研资料:作为医疗工作的主要载体,病历直接反映了医疗工作的内容,包括病人病情的发生发展诊断治疗等全部医疗过程的记录,有利于我们总结诊疗经验,吸取工作中失误的教训.2. 重要的法律依据:病历还包括一些其他重要信息 ,如手术同意书,特殊检查治疗同意书,记录着病人和家属对诊疗工作的意见和态度等.随着医疗纠纷案件的增多,病历成了帮助判断法律责任的最重要的依据.二. 我院病历好的方面随着新病历书写规范的实施和表格病历的引进,我院病历格式更加规范,劳动强度明显降低,内。