病历样本

1、 http:/www.easyemr.com.cn详细信息请登录易迅网址：http:/www.easyemr.com.cnhttp:/www.easyemr.com.cn详细信息请登录易迅网址：http:/www.easyemr.com.cn。

2、入院记录姓名： 职业：性别： 工作单位：年龄： 住址：婚姻： 供史者（注明与患者关系）：出生地： 入院日期：民族： 记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

3、客观病历资料与主观病历资料主观病历：病历分为主观病历和客观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。客观病历：客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告。

4、住院病历排序1、体温单。2、长期医嘱单。3、临时医嘱单。4、入院记录(24 小时内入出院记录、24 小时入院死亡记录）5、首次病程记录。6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录） 。7、各种特殊检查报告单（如 CT、B 超、X 线、心电图、纤维内镜等报告单） 。8、三大常规报告单。9、血液生化检查报告单。 （按时间先后顺序粘贴排列）10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗。

5、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经史：月经初潮 岁，经期。

6、姓名 单位性别 职别年龄 入院日期婚姻 病史采取日期籍贯 病史记录日期民族 病史陈述者通信地址主 诉 现病史 既往史 平素健康状况：良好 一般 较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史 无 有 过敏原： 临床表现：外伤史手术史系统回顾呼吸系统： 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗循环系统： 心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高 心前区痛 晕厥 消化系统： 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿造血系统：乏力 头。

7、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、。

8、18 项重度病历病历缺陷1、 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。2、 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 。3、 使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历。4、 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。5、 诊断不确切，依据不充分。6、 主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。7、 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分。

9、1住院病历姓 名： 籍 贯：性 别： 民 族：年 龄： 入院日期：婚 姻： 记录日期：职 业： 病史陈述者：单位或住址： 可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 。

10、一）入院病史的收集询问 病史 时 要 对 患者 热 情、关心、 认 真 负责 ，取得患者的信任和 协 作， 询问时 既要全面又要抓住重点；应实 事求是，避免主 观 臆 测 和先入 为 主。当病人叙述不清或 为 了 获 得必要的病 历资 料 时 ，可 进 行启 发 ，但切忌主 观 片面和暗示。1.一般 项 目姓名，性 别 ，年 龄 ，婚姻，民族， 职业 ，出生地， 现住址，工作 单 位，身份 证 号， 邮 政 编码 ，电话 ，入院 时间 ，记录时间 ，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年 龄 要写明 “岁 ”，婴 幼儿 应 写 “月 ”或 “天 ”，不得写 。

11、入院病历姓名:张三 出生地:山东省淄博市性别:男 职业:无年龄:27 岁 入院时间:2010-08-24, 8:00民族:汉 记录时间: 2010-08-24, 9:30婚姻:已婚 病史陈述人:患者本人主诉:急性腹痛伴呕吐 1 天半。现病史:患者于 1 天半前无明显诱因出现腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。无腹泻、黄疸。近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。既往史:两年前行“阑尾切除术”。无高血压病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核病史，无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。

12、1住院病历主诉：现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功。

13、呼吸科病历质量 PDCA 持续改进记录鱼骨图样本项目名称 住院病历及时提交及归档持续改进问题陈述 呼吸科存在住院病历未及时提交及归档现象预期目标 制定相关改进措施提高住院病历及时提交及归档率，3 个月内使病历延迟回归率降至 5%以下项目负责人 根本原因分析- 围绕人、制度、流程进行分析1.原因分析 项目组成员从人、机、法、环 4 个方面去寻找影响住院病历未及时提交及归档现象可能原因，并绘画鱼骨图原因：1）相关制度与规范不完善2）相关负责人监管不到位3）科室医护人员工作量大4）科室医护人员存在懒惰性5）护士未及时完成临床路径。

14、第 页福建中医药大学附属人民医院中医住院医师规范化培训病历书写纸姓名： 专业： 级别： 批改意见： 得分：指导老师签名：科别： 病床号： 住院号： 住 院 病 历姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 出生地： 单位： 常住地址： 发病节气： 入院时间： 病史采集时间： 病史陈述者： 可靠程度： 主诉: 现病史: 。

15、2012-09-24 10:13 首次病程记录首次病程记录时间：患者：病人信息 主因肛门肿物脱出伴大便带血 年疼痛 天，于 2012 年 月 日由门诊以“混合痔 “收入我病区。患者缘于 年前无明显诱因出现便后肛门肿物脱出，可自行还纳（手推还纳） ，疼痛，肛门出血，呈点滴状（手纸带血） ，量少（中等、多） ，色鲜红，大便不干，无腹痛，未到医院进行治疗，口服止血药物，自用“马应龙痔疮膏“ 换药，疼痛减轻，出血消失。上述症状间断发作，每用上述药物治疗而症状减轻。XXXXX 天前肿物疼痛，为求系统治疗，故来我院就诊。入院主症：肛门肿物脱出，可。

16、General informationNameAgeSexRace Nationality AddressOccupation Marital statusDate of admissionDate of recordComplainer of history Reliability: ReliableChief complaintThe patient has a cough producing thick rusty sputum and a high fever that is accompanied by shaking chills. He has a right chest pain when breathing.History of present illnessThe patient has had a cold after swimming in the cold water recently. He had a cough。

17、 护理病历首页 （表 1）科别 普外 病室 05 住院号 231044 入院时间 2013 年 03 月 24 日 10 时 一、一般资料姓名 杨洋 性别：男 女 年龄 18 岁 身高 170 cm 体重 52 kg 民族 汉 籍贯 威县 婚姻：已 未 离 丧 职业 学生 文化程度：文盲 小学 中学大学 资料来源：患者家属 其它 入院方式：步行 扶行轮椅 平车入院诊断：阑尾炎。 二、主观资料1.简要病史(1)入院原因：(主诉+简要现病史) 主因右下腹疼痛 2 天，右下腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐 (2) 既往疾病史(医疗诊断+ 实践+是否痊愈)无有 (3)用药史(长期用。

18、封面内页一XXX 医学整形美容医院手术协议书（此联顾客保存） 病案号：1、 医生已明确告知且本人明白整形美容手术同其他手术一样，存在麻醉意外和局部肿胀、感染、出血、形态不佳、切口痕迹等术后并发症的可能性，已对手术风险有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方均应积极配合处理。2、 医生已明确告知且本人明白整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人的审美观不同和自身条件的限制，不一定能完全满足各自和完美的要求，有可能会出现不理想和并发症。若出现此情况，本院将积极协助处理，但已花费的医疗及手术费不予退还。3、。