1、1病历书写质量讲评病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。 【1】一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责；二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎
2、实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。（二）科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。 【2】（三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保2障组织服务工作。 【2】根据 2010 年卫生部印发的病历书写基本规
3、范 、 电子病历基本规范（试行） 、和处方管理方法等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原病历书写规范经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的病历书写规范进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。二、按照病历书写规范标准、结合我院 2015 年度病历书写质量控制情况，通报如下：全年病历总数 3388 份，其中内一科 816 份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历 142 份，内一科 20 份，占14.08%日前，大部分临床医生都能按照（省标）要求，按医院管理方案落
4、实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。（一） 归档病历好典型举例：1 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院 16 天、下病危 16 天、共3写病程记录 20 次，其中上级查房 8 次、抢救记录 2 次、会诊记录 1次，外 2 科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规 6 次，所有辅助检查结果病志有记录、分析。护理记录 37 页，字迹清晰，无涂改现象。2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，
5、11 月 23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮” ，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。 3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭， “C”型病历，鉴别诊断清楚 ，入院后第四天下病危，8 月 14 日行 “胸穿术”至 8 月 16日每天 2 次病程记录；8 月 17 日起抢救一次；8 月 28 日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书；8 月 17 日至 9 月 2 日13:05 分体温 3
6、9以内，共复查血常规 5 次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8 月 13 日至 8 月 21 日“头孢他啶” ，8 月 21 日至 8 月31 日“头孢哌酮” 。8 月 31 日至 9 月 2 日“头孢匹胺” ，更改药物记录清楚，一目了然。4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90 多天，有 3 次“阶段小结” ，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查 2 次，所有辅助检查结果病志有记录分析。5、2993. 罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，4首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞 11
7、 月 19 日16.08，/11 月 23 日 10.65，11 月 27 日 17.08,12 月 3 日 10.81，病志都有记录分析、内容真实可信。三、在架病历查阅情况2015 年 7 月-12 月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅 239 份，扣分少、排在前三名的科室见下表。科室： 数量 缺陷较少的科室外一科 52 综合内科 1内二科 38 内二科 2综合科 34 内三科 3内一科 34 外二科 34妇产科 14五官科 7内三科 3每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对
8、病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。 （对综合内科简单评价）四、有待完善方面（一） 病历书写规范第 170 页-191 页各种同意书共 15 种，其5中我院已经实施的有 10 种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书” 。因为省标无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有 12 项。1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静
9、脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、输血及血液制品同意书其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影（DSA） ，拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。（二）按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生；62、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现；3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜
10、的横竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生；既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90 岁老人，13-55 岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：（115 页）首次病程记
11、录、入院记录 8小时内完成， （24 页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24 小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示 30 分钟-1 小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。（实行电子病历后，现在好多了） 。76、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型， “C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单
12、，诊断依据不充分；诊疗计划落实不到位。7、病志记录：省标 117 页规定，内容包括有 7 个方面。即：患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由， （特别是抗生素） 。新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有 24 个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转？血象不高？内科系统：入院时血象高，白细胞超过 1 万，体温
13、38以上，治疗 1 天、体温正常，血象正常？8、辅助检查：化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：（+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。8放射：DR/CT/ 审核医师、代签名现象普遍。B 超签名到位。 （偶尔发生现象希做完美）9、医嘱：159-164 页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II 级” ，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II 级” 。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该
14、收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术” ， “急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1 天用 4 次，病志无记录，无说明。临时医嘱：皮试无药物名称， “取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。五、建议：（一）建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控
15、、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。（二） 省标于 1989、1995、2004、2010 年先后 4 次进行修订。9按 ICD-10 规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。（三）开展 1 次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。（四）抓病历书写质量，要学领导（国家）拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。（五）经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献参考资料【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例（病案）医疗质量评定标准 2010 年【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年 5 月第 1 版2016 年 7 月 28 日
