提高病历质量

1、1医院病历质量考核方案为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和。

2、1住院病历质量评分表项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明使用部颁首页 未填首页或未使用规定首页 -5/乙级传染病报告 传染病漏报 -5/乙级缺科主任和（副）主任医师签名 -4缺主治医师签名 -2医师签名缺住院医师签名 -1.5未填写 -1门（急）诊诊断 填写有缺陷 -0.5未填写 -1入院诊断填写有缺陷 -0.5未填写 -2主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏 -1.5疾病名称不符合 ICD-10 规范 -1出院诊断填写有其他缺陷 -0.2/项有病理报告，未填写 -1病理诊断填写有缺陷 -0.5未填写 -2手术、操作名称 填写有缺陷 -0.5/项出院情况 填写有缺陷 -0.5/项医。

3、输血病历质量检查2015 年 11 月 16 日，医务科对临床科室进行输血病历的检查，具体汇总如下：科室 患者姓 名 住院号 经管医师存在的问题原因分析整改措施脊柱外科 李桂秀 239556 李东生1.手术记录未记录患者输血。2.输血时间短（18 分钟）1.手术记录中体现患者输血。普外科 万明澎 239388 曾睿1.手术记录中出血量、输血量与麻醉记录不符合2.无输血后的疗效评价。1.输血后应写疗效评价。神经外科 张红秀 239732 黄盛坤1.输血记录单护士未签名1.输血记录单护士要签名。关节外科 温门生 238196 江小伟1.出血量手术记录与麻醉记录1.出血量手术。

4、大同县人民医院病历规范书写与质量控制一、病历书写的基本要求：1、病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。2、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整。3、书写病历需使用蓝黑墨水、碳素墨水；门诊病历和需复写的资料可使用蓝或黑色的圆珠笔。4、病历书写需使用中文和医学术语。要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写出现错字要用红墨水笔双线横划在错字上，超过三处应予誊写。不得采用刮、沾、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、每张病历用纸均。

5、西安市第五医院 陕西省中西医结合医院病历质量持续改进记录（ PDCA）项目名称 规范风湿免疫科七病区住院病历书写问题陈述 针对病历质控发现的共性缺陷，如：病案首页缺项、病历大段复制粘帖、未按时书写、科室质控不严等。借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，预期目标 到 2016-11-31 日全院病历质量明显提高，甲级率95。项目责任人 李贵安 组员：左红宁、陈鸿筠、王爽、肖文娟、师幕、汤校绒、孙珊珊。P 根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）1、原因分析：从人、程序、制度、流程、环境 5。

6、1出院病历质量评分表科室 床号 姓名 住院号 住院医师 主治医师 主任医师 说明：1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范” ，请科室住院总协助科主任做好培训安排。2. 医务处将于 5 月的第一周下科室检查学习情况及抽查部分医生掌握情况。请做好学习记录。3.本次等级医院复审，病历要求将按照新版规定检查。4.本月督查按照新版病历书写基本规范（2010 年版） 要求督查。项目分值 考核内容 扣分标准 考核结果 具体说明首页医疗信息未填写 乙级门（急）诊诊断 未填写 2分；有缺陷 1 分入院诊断 未填写 2分；有缺陷 1 分出院诊断 未填。

7、项目 考核的基本要求项目编号病历缺陷内容 扣分标准A1 病历（包括医技检查、检验申请报告单、会 诊单）中模仿或代签名 10A2 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 10A3 计算机打印的病历无书写者的手工签名 10A4 涂改，拷贝病历造成原则错误、 伪造病历中的任一部分 单项否决A5病历中关键的时间地点（如就诊时间、病情变化时间、关键辅助检查及报告时间、抢救时间、重要措施实施时间、上级医 师或专家到位时间、急会诊时间等）有明显错误或两处以上不一致单项否决A6 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 3/页A7 字迹潦草、不易辨认 1。

8、1病历质量控制病历质量控制范围 门（急）诊病历 急诊留观病历 架上（运行）病历 终末病历对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理应对举证倒置原则，重视病历的举证作用 医疗诉讼实施举证责任倒置原则,病历就成为一种非常重要的一种证据。所以,凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历,都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理,带来很大的麻烦,而且会使医方因举证不能而败诉 要通过提高医务人员的法律意识,从法律角度认识病历;严格按规定认真书写病历,保证病历完整、真实、合法;加强病案实时监控与管理,发现问题及时反馈,及时纠正 病历监控网络门诊。

9、2011 年第一季度病 历书写质量评估报告医务科、病案室于 4 月 6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：1 存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病。

10、1、病案首页缺项扣 5 分；2、主诉有缺陷扣 1 分；3、现病史缺陷扣 1 分；4、家族史缺陷扣 1 分；5、个人史缺陷扣 2 分；6、首次病程录缺陷扣 4 分；7、诊断与描述不符扣 2 分；8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣 5 分；9、诊断主次颠倒扣 2 分；10、查房记录缺陷扣 10 分；11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣 15 分；临时医嘱护士执行时间错误扣 2 分；12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣 5 分；13、无入院相关告知书扣 2 分。14、体温单填写不规范扣 2 分；以上病历扣除分数 59 分本病历得分 41 分1、病案首页缺项扣 5 分。

11、1病历质量评价表姓 名 张济格 学科专业 外科评定项目 评 定 要 素 满分 得分完成及时 10 5格式规范 15 14完整无缺 10 7术语准确 15 15字迹清楚 10 10分析合理 15 15处理及时 10 10终末病历质量或诊断报告（随机抽查 10 份）诊断正确 15 15总 分 100 91备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历 5 份，供考核委员会评估；2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的 20%(非手术病例)，15%（手术病例） 。2入院记录的质量评价1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。3、初步诊断疾。

12、1灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据医疗质量管理办法、医疗事故处理条例及医院的缺陷、差错、争议（事故）管理办法对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行。

13、1病历质量奖惩办法为进一步提高我院医疗水平，保证病历书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据病历管理规定 、病历书写基本规范等有关规定要求，结合我院实际，特制定本办法. 1、基本原则奖优罚劣，甲级以上病历每份奖励书写人员 10 元，丙级以下病历每份处罚书写人员 10 元，单项错误每项处罚书写人员 1 元（每份病历不超 10 元） 。二、评定标准以河南省住院病历质量判定标准为评分标准。（一）甲级病历判定标准书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量，按规定时间完成，无单项错误，90 分以上为甲。

14、1病历书写质量讲评病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。 【1】一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占。

15、【医院 管 理 】 中国卫生事业管理 2014 年第 9 期 ( 总第 315 期 )通讯 作 者 : 刘盈连续PDCA循环模式提高医院电子病历质量刘 盈， 黄 丹 ， 赵 越( 北京大学人民医院 ， 北京 100044) 摘要 目的 : 探 讨连续 PDCA 循环模式在提高医院电子病历质量中的应用及可行性 ， 建立医院电子病历管理长效机制 ， 提高电子病历质量 。方法 : 对医院电子病历存在的问题进行现状调查 ， 运用连续的 PDCA 循环对不合理现象进行原因分析 ， 制定计划 、实施执行 、反馈效果并总结 。结果 : 运用连续 PDCA 循环后 ， 医院电子病历缺陷率明显下降 。结论 。

16、运用PDCA循环提高病历中“危急值”记录质量,质控办 吴薇,2016年11月7日,主题选定,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 核心条款3.6.2.1 C3 医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。,宁夏医科大学总医院“危急值”管理制度 主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。,现状调查,抽查病历中“危急值”记录情况,检查发现存在不记录的情况,记录不规范，仅记录数值，无分析,现状调查,于2016年8月第1、2周抽查病历中“危急值”记录216例，调查结果如下：,病历中“危急值”记录。

17、实行“三级网络”质控架构，提高病历质量病历是医务人员在医疗活动过程中对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度和责任心。在当前社会，人民的法律意识不断增强，全社会推行医疗保险制度，认真书写病历的意义不仅是为医、教、研提供服务，更重要的是当发现医疗争议，医保付费时病历作为书证。我院在病历管理方面为提高病历质量制定了一系列相关规定。现就我院病历质量。

18、对提高病历内涵质量的点滴体会,南昌大学一附院胡 伟,病历质量的重要性,病历是医院管理、病历质量与业务水平的反映 病历是临床教学、科研与信息管理的基础资料 病历是医疗保险赔偿的主要依据 病历是医务人员医德考核、医疗服务质量及医院工作绩效的评价 病历是具有法律效应的医疗文件，所以是涉及医疗纠纷和诉讼的法律依据。,病历书写的基本要求,病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出； 层次分明； 表述准确、语言简练、通顺； 书写工整、清楚，标点符号准确。,病历内涵有待提高的表现及原因,一、诊断不规范,病史与诊断不。

19、以临床诊断逻辑规律为指导 提高病历书写的内涵质量,前言,病历是珍贵的文献资料诊疗的科学依据教研的信息源头司法的法律凭证医保的原始帐册医院的绩效体现捍卫中医的行动,写好病历规范格式与内涵质量 并重环节控制与终末平审并重要从符合临床诊断逻辑规律的高度提高其书写的内涵质量,一. 主诉,主诉是医生对思维原料进行加工后形成的能体现 患者就诊原因具有 一定诊断价值的概念群,1.注意选用概念外延的宽、窄性，能用反映某一对象的“单独概念”，不用反映某类对象的“普遍概念”2.注意选用概念内涵的相容性及外延的概括性和限制性,完成概。

20、(中国卫生质量管理)第22卷第3期(总第124期)2015年05月应用PDCA提高电子病历质量季芳徐旭+【摘要】 将PDcA循环应用于电子病历质量管理中，发现质检人员水平参差不齐、核心制度执行差、新入职医师未参加正规培训及考核等问题。为此，改善质检工作环境、重视电子病历书写、完善电子病历质检流程，提高了电子病历质量及医疗质量与医院管理水平。【关键词】 PDcA；电子病历；质量管理Ap呻ti蛐of Elect)，oIlic Medical Rords t0 hpmve the Q砌山够of PDCAJI F觚g。XU XuChiIIeH昀lthQ呻Ut)r M肌agement。2015，22(3)：1619Abst豫ct The PDCA cy。