1、大同县人民医院病历规范书写与质量控制一、病历书写的基本要求：1、病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。2、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整。3、书写病历需使用蓝黑墨水、碳素墨水；门诊病历和需复写的资料可使用蓝或黑色的圆珠笔。4、病历书写需使用中文和医学术语。要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写出现错字要用红墨水笔双线横划在错字上，超过三处应予誊写。不得采用刮、沾、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、每张病历用纸均需填写科别，姓名，性别，年龄，病室，床号，住院号、用纸次序页数；6、上级医师有审查修改下级医师书
2、写的病历的责任，修改时用红水笔，并注名修改日期，签名用蓝水笔，超过5 处应予誊写；7、任何记录均应注名年、月、日，必要时记明时及分，如 2004 年 2 月 11 日下午 2 时，可写成 2004-2-11-2p.m.。医师书写各项病历记录告一段落时，要签署本人姓名；8、病历书写的格式和内容严格按照山西省卫生厅 2003年编辑出版的病历书写规范要求书写。二、住院病历的内容和格式方面的新要求：1、于“住院病历” 字样前加科别，如：“内科住院病历”，“内科入院记录” ；2、患者的基本情况由过去的 12 项减去了单位、住址、可靠程度。现共 10 项：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入
3、院日期、记录日期、陈述者；3、主诉不超过 20 字；4、现病史中增加了输血史；5、辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写明检查日期；如系其它医院所做的检查，应写明该医院的名称；6、初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应主次分明，把本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断，放在首位；要求3 日内确诊，手术病例以手术日为确诊日；7、同一疾病再次或多次住院时，应书写再次或多次入院记录；三、病历书写人员、权限及完成时限：1、入院记录由经治医师书写，病人入院后 24 小时内完成；2、首次病程
4、记录由经治医师或值班医师书写，病人入院后 8 小时内完成；格式：空二格书写年、月、日、时间，转行空二格；内容：病例特点，诊断，鉴别诊断，诊疗计划；3、住院病历由实习医师或试用期医师书写，合法执业医师审阅、修改并签字，病人入院后 48 小时内完成；4、日常病程记录由经治医师书写，实习医师、试用期医师书写时须由经治医师审阅、修改并签名；新入院病人前三天每天记录一次；病情危重者随时记录，每天至少记录一次，记录时间应具体到分；病重患者至少两天记录一次；病情稳定的患者至少三天记录一次；病情稳定的慢性患者至少五天记录一次；术后患者前三天每天至少记录一次。5、主治医师首次查房记录于患者入院 48 小时内完成
5、；6、择期手术术前须完成术前小结；7、中等以上手术须有术讨论；6、手术记录由术者术后 24 小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但要有术者签名；7、术后首次病程记录由参加手术医师于术后及时完成；8、术后三天内须有上级医师查房记录；9、抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后 6 小时内据实补记。抢救过程中下达的口头医嘱，护士应当复诵一遍。抢救结束后医师要据实补记医嘱；10、病情稳定的慢性病患者每月须由经治医师写一阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结；11、交班记录须在交班前由交班医师完成，接班记录须由接班医师于接班后 24 小时内完成；12、转科记录包括转出记录和转入记录，转出
6、记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成；13、出院记录由经治医师于患者出院后 24 小时内完成；14、死亡记录由经治医师于患者死亡后 24 小时内完成；15、入院不足 24 小时出院，经治医师书写入出院记录；入院不足 24 小时死亡，经治医师书写入院死亡记录；16 死亡讨论记录于患者死亡一周内完成;四、上级医师查房间隔时间：1、科主任或副主任医师职称以上医师查房每周 1-2 次。2、主治医师查房每天一次。3、经治医师对所管病人每天至少查房 2 次。4、术后麻醉师应访视患者，并作好记录；五、患者拥有知情权，医师应履行告知义务
7、：1、患者住院后依据其行为能力，经治医师应告知患者或其近亲属病情，让其明白检查项目、治疗方法及可能出现的医疗风险和注意事项；同时也应让患者及其近亲属知道要遵守医院的规章制度，尊重医护人员的治疗权，履行医疗措施、病情知情签字委托书和医患谈话记录签字手续；2、有创性或风险较大的特殊检查，经治医师应告知患者或其近亲属：特殊检查项目名称、目得、可能出现的并发症及风险，履行签署同意书手续；3、侵入性检查或治疗，经治医师应告知患者或其近亲属：检查或治疗项目名称、目得、可能出现的并发症及风险，履行签署知情同意书手续；4、手术患者，术者于术前应告知患者或其近亲属：手术可能发生的并发症及危险，履行签署手术同意书
8、手续；麻醉师于术前应告知患者或其近亲属：麻醉过程中可能出现的麻醉意外及并发症，履行签署麻醉同意书手续；5、决定输血治疗前，经治医师应告知患者或其近亲属：输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，履行签署输血治疗同意书手续；六、医嘱单书写要求：1、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令；2、医嘱内容及起始、停止时间由医师书写；3、楣栏项目填写齐全，黑蓝水钢笔书写，签全名；4、一般在上班后二小时开出，时间具体到分，顶格正楷书写，一行未完的内容转行时空一格；5、立即执行医嘱执行时间不得过 15 分钟；6、静脉输入多种药物时，应合理分步开出；7、长期医嘱重整医嘱时应在原医嘱下面用红笔划一横线，在红线
9、下格写“重整医嘱”和日期、时间、签字。在另张医嘱单首行医嘱内写“重整医嘱”，在日期和时间栏内填入当时的日期和时间，将有效的医嘱按序抄于以下，不得改动原医嘱日期和时间；8、分娩、转科、手术后在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。出院后用红笔在原长期医嘱下空白处从右上至左下顶格划一斜线；9、长期医嘱字错或取消医嘱时立即停止医嘱。临时医嘱写错或取消医嘱在该医嘱上用红钢笔写“取消”二字，医师签名，并通知护士；10、药物过敏试验，阳性者用红钢笔写“+”，阴性者用蓝钢笔写“ -”，并注明药物批号；（一）长期医嘱开写顺序：1、疾病护理常规；2、护理级别；3、饮食；4、重病或病危（一般疾病不写） ；5
10、、体位；6、特殊处理（测血压、脉搏、呼吸、记出入量、雾化吸入等） ；7、口服药；8、注射用药；9、静脉滴注用药；（二）长期备用医嘱：prn 应写在长期医嘱栏内，护士每执行一次均应在临时医嘱栏内记录，并注明执行时间；（三）临时医嘱开写内容：为临时处理的医疗措施，包括各种检查、治疗、处置、出院（死亡病例开“临床死亡”） 。辅助检查患者不同意者标“ 患者拒查” ；七、申请单书写要求：1、各种检查申请单由经治医师填写，项目填写完整，年龄应准确填写，不能用“成”字表示，申请医师签全名；2、各级医师应熟悉和掌握有关检查的适应症、目得和特殊要求；3、需在床旁或急诊检查的患者，应在申请单左上角注明“ 床旁”
11、或“ 急” 字；4、需要填写的病史、体征、或体格检查应简明扼要，已做的辅助检查也应填写清楚；八、报告单书写要求：1、各种检查报告单一般由检查医师填写并签名，必要时由上级医师审核并签名；2、各种检查报告单应按其所列的项目逐项填写完整；3、按一定顺序描写检查所见，病变描写应详尽，以能说明问题，如实反映情况为原则；4、应提出明确诊断的参考意见，必要时可进行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议；凡复查病例，应注意前后对比，详尽描述病变的变化情况；5、检查后的各种检查报告单，填写后经核对无误要及时发出，凡注有“急”字的检查，应迅速观察结果后立即做出有关报告，注有“床旁”的检查下科室病床检查，急诊头颅 C
12、T 应观看荧屏后即发报告；6、各检查室应建立相应的登记本，按检查次序每人只编一号，多次检查者，在检查号后依次编联号，以便汇集归档。同时应建立姓名、病名等分类卡片，以利资料整理、检查、查阅；7、各种检查结果均应登记入册，以便必要时核对；九、病历质量控制：1、建立三级病历质控制网，即个人控制、科室控制、院级控制；个人控制：是质量管理的主体，各级医务人员要自我管理，相互监督，相互协调。用制度约束行为。科室控制：上级医师要经常检查下级医师病历，科主任把好关，做到保证甲级病历，减少乙级病历，消灭丙级病历。丙级病历不出科；院级控制：即终末控制，由医务处负责医疗文书、护理部负责护理文书的质量控制。按照病历质
13、量考评标准，设百分制考评每份出院病历，甲级病历90 分，乙级病历80 分，丙级病历79 分。要求甲级病历90%，无丙级病历。如出现丙级病历需重写，重写后仍不合格，要停职待岗学习，直至能写出合格病历为止。乙级病历不能大于 10%，如出现丙级病历、乙级病历大于 10%或环节质量控制发现有不及时者要按科室百分考核减分。在病历质量考评中的单项否决项目：1、首页医疗信息未填写；2、传染病漏报；3、缺入院记录；如出现以上任一项的病历不得分。在病历质量考评中单项筛选项目：1、缺首次病程记录或缺四项之一者；2、死亡病历缺死亡前的抢救记录；3、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；4、手术病例缺手术记录；5、缺出院（死亡）记录；6、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；7、缺整页病历记录造成病历不完整；8、有明显涂改；9、摹仿或代替代他人签名；10、字迹潦草难认或有三处以上错字；11、有创检查（治疗）缺同意书或缺患者（近亲属）签字；12、手术病例缺手术同意书或缺签名；病历中存在上述一项者为乙级病历，存在二项者为丙级病历，存在三项者不得分；经以上筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
