1、病历全程质量控制,南京医学会边永前,2,前言,2002年国家卫生部印发了病历书写基本规范（试行）,规范实施7年多来，各级医疗机构病历质量有了很大提高。卫生部结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对规范进行了修订和完善，于2010年1月颁布了病历书写基本规范。,3,前言,年月日我国颁布了中华人民共和国侵权责任法，于2010年7月1日起正式实施，其中第七章医疗损害责任共十一个条款，对赔偿原则、医方需履行的义务、病历管理、复制原则以及不得过度检查等方面都给予了明确的规定，客观上讲对病历书写提出了更高的要求。,4,前言,病历书写质量客观反映了医务人员的业务素质和医疗质量，本文从卫生法
2、律、行政法规、部门规章的角度，根据南京市近年来医院管理年病历检查结果，对加强病历书写与医疗质量控制进行点评。用中央电视台科教频道的一句广告词： 高度决定事业 角度改变观念 尺度把握人生,5,病历-基本定义,指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录。,6,病历-基本定义,是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 用心 动脑 最后才动手,7,病历是什么？,是患者疾病病情的客观反
3、映 是患方支付医疗费用的重要依据 是医务人员执行医疗行为的依据和记录 是据以证明医疗行为正确合法的根据 是法律赋予了原始证据的作用 是,8,医患双方对病历的权利和义务,医方 （占有、使用） 保管权 著作权 患方 （复印、复制） 隐私权 知情权,9,病历档案的重要特性,清晰性和时效性真实性和准确性完整性和连续性,10,病历资料的诉讼属性,书证 书证证据效力的体现：本身是真实的 表达的内容对待证事实能起到证明作用,11,书证的可采信规则,原件或原物原则：优先提供原件或原物 最佳证据规则：法院就数个证据对同一事实的证明力，可依照下列原则认定： 国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其
4、他书证； 物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；,12,病历的证据作用,要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件 书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例 从书写的基础教育开始，强调证据作用 从法律角度去认识病历 在书写过程中注入法律意识和自我防范意识,13,病历书写基本要求,遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则 坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的态度,14,病历书写基本要求,规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰
5、表述准确 语句通顺 标点正确,15,病历书写基本要求,出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,16,病历书写基本要求,病历应当按照规定的内容书写 各种记录的规定格式结构、程序、要求（关键词句） 并由相应医务人员签名 经治医师（含值班、会诊、实习、进修医师） 本医疗机构具有合法资质的执业医师审签,17,病历书写基本要求,患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 精神状况健康正常.能够正确理解法律规范和社会生活共同规则,理智地实施民事行为；能够认识和
6、判断自己民事行为的后果 躯体疾病严重 具体病情不允许 其他因病无法签字的情形 授权事项要具体,18,病历书写基本要求,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 抢救：指对患者生命指征不平稳，具有生命危险患者的抢救 执业医师法第二十四条有明确规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。,19,病历书写基本要求,无法及时签字的具体情形:是近亲属不能到达,联系不上,近亲属内部意见不一致，还是临时授权给别人？ 仍未能明确“亲属拒签”时医院是否该对患者进行手术。 医疗机构的签字程序应当规范,20,病历书写基本要求,医疗机构管理
7、条例第三十一条 医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。 第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,21,病历书写基本要求,侵权责任法第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,22
8、,病历书写基本要求,“不能取得”还是“无法取得”没有原则上的区别，真实的意思有多种理解：患者无民事行为能力，家属不在，患方拒绝，患方迟疑等等，这个时候，实际存在着患者本人及家属的知情选择权与医方医疗处置权的冲突，以谁为准？衡量的标准是什么？一旦发生医疗意外，医方是否要承担责任？,23,病历书写基本要求,在紧急情况下，即使患者出现治疗风险，也应该减轻医生的法律责任。而且从“谁受益，谁承担责任”法律原则的层面考虑，患者方是受益人，也应分担部分民事责任。何况，从弘扬医德、人性的角度考虑，即使医院紧急抢救患者造成不良后果，被患方起诉，法院也有责任免除医院的部分法律责任。,24,病历书写基本要求,卫生部
9、授予医疗机构紧急情况下的签字权，在生命与医德之间打开了一扇法律制度之门，体现了法律制度的温情，维护了公民最可宝贵的生命权利。 在实际操作中，事件的复杂性远远高出了新规中规定的情况，有关部门应先尽快明确医疗紧急情况的范畴，制定出规范的紧急治疗流程。,25,病历书写基本要求,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 我国民法规定，近亲属指父母、配偶、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。,26,病历书写基本要求,民法通则第14条
10、：法定代理人可由其配偶、父母、成年子女、其他近亲属及关系密切并愿意承担监护责任的其他朋友来担任。如果把以上这些人均无，由其所在单位或居（村）委会担任。 关系人,27,门（急）诊病历书写内容及要求,急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 留观室的病房化管理 一定要有上级医师查房记录,28,住院病历书写内容及要求,住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊
11、检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 住院病历 住院志 入院记录 入院记录的要求及内容。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。,29,病程记录的要求及内容,首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出
12、具体的检查及治疗措施安排。,30,病程记录的要求及内容,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。,31,病程记录的要求及内容,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 发生病情变化及医疗处置，当日当班必有记录,32,病程记录的要求及内容,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及
13、时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟 。 抢救结束后 据实补记 加以注明,33,病程记录的要求及内容,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 完成知情同意记录 防范意外的措施到位,34,病程记录的要求及内容,会诊记录（含会诊意见）是指患
14、者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,35,病程记录的要求及内容,会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 会诊发出即记时。,36,病程记录的要求及内容,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访
15、视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,37,病程记录的要求及内容,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,38,病程记录的要求及内容,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和
16、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 使用手术安全核查表 落实手术安全核查工作制度,39,病程记录的要求及内容,手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 原称手术护理记录,40,手术安全核查
17、,为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，卫生部于2010年3月17日下发了手术安全核查制度（卫办医政发201041号），以及手术安全核查表 ，该制度共10条内容。尤其是第五条对“手术安全核查的内容及流程 ”中麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前以及要求“三方确认后分别在手术安全核查表上签名 ”均作出了明确的规定。,41,病程记录的要求及内容,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页
18、码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 一般患者护理记录没有实施要求。,42,同意书的要求及内容,手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 非单选（是否同意） 双签（签意见、签字）,43,同意书的要求及内容,麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前
19、诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,44,同意书的要求及内容,第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,45,病危通知书的要求及内容,病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师
20、向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 建议专页粘贴保存,46,知情同意书法律关系,患者授权行为的体现 书面证明：医疗机构履行了告知义务、患者和近亲属行使其知情同意权 不具有免除医疗机构过失责任的法律效力 关于公证问题 变更手术内容及术式时注意事项：可以预先签署相关的文件，如“对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术、或手术变更情况也表示同意”。,47,知情同意书法律关系,告知主体合格 告知时间要够 告知艺术体现 告知记录到位 只写“后果自负
21、”等于没有告知,48,知情同意书法律关系,医生应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果。患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。”,49,知情同意书相关问题,为贯彻实施中华人民共和国侵权责任法、医疗机构管理条例等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，卫生部01年3月4日将北京大学人民医院整理修订的医疗知情同意书公布在卫生部网站供各级各类医疗机构参考使用。 医疗知情同意书汇编全书共24个章节602页罗列了公共告知部分、临床各科以
22、及医技科室的告知。,50,知情同意书相关问题,该版本仅系参考，不列为强制执行，因为临床各科以及医技科室的告知存在重大缺陷，主要是“手术潜在风险和对策：”一栏中只有风险告知没有对策，那么多的风险，医师如何应对？没有下文，既然有那么多的风险，还不如不做，还不将患者吓跑了！笔者已与卫生部医政司医疗管理处付文豪同志联系，将其中存在的问题向上级部门汇报，部里的意见，这个版本仅作参考，各地根据具体情况制定知情同意书，部里将会在广泛征求意见后制定出规范性的知情同意书 。,51,医嘱的要求,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 没有实施长期医嘱执行单的要求 医师应当即刻
23、据实补记抢救医嘱,52,打印病历内容及要求,打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,53,电子病历基本规范,卫生部电子病历基本规范（试行）卫医政发201024号规定： 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输
24、和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。,54,电子病历基本规范,医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。本规范自2010年4月1日起施行。,55,电子病历基本规范,有人写文章质疑：当“纸质病历”的篡改难题还没有解决时，此次颁布的规范更是将“电子病历”正式纳入格式病历的范畴，如此，原来患者还可以通过对比字迹、通过专业仪器勘验墨迹形成时间、通过护理记录与医嘱间逻辑
25、矛盾的推理等一系列手法尚有希望发现篡改的“蛛丝马迹”，而后只需轻按一键，一切“掩盖”便了无痕迹；再加之此次通,56,电子病历基本规范,过的侵权责任法成稿删除了医患纠纷的“倒举证”条款，如何让患者在医患纠纷中拿到真实的原始病历，将是制约患方的瓶颈。 文章作者发出叹息：从8年前“举证难”到今日的“举真证难” 其实文章作者一是不了解电子病历基本规范（试行）实质内容，二是错误地理解了侵权责任法关于删除举证责任倒置条款的精神，实际上并未废止举证责任倒置！,57,电子病历基本规范,卫生部为了规范医疗机构电子病历管理，于2010年发布了电子病历系统功能规范（试行）（卫医政发2010114号），明确医疗机构电
26、子病历系统应当具有的功能，分为必需、推荐和可选三个等级。 例如： 住院病历创建功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.按照卫生部病历书写基本规范和电子病历基本规范（试行）的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病历组成部分名称。,58,电子病历基本规范,2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。 （二）推荐的功能： 1.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。 2.提供为
27、临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。,59,禁止性规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历 “涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。 对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担全责。,60,禁止性规定,对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。,61,缺陷病历主要问题,依照江苏省缺陷病历评价标准检查 5大组成部分共100分，即：基本规则10分；病案
28、首页10分；住院病历/入院记录25分；病程记录40分；知情同意书15分。 55项考核指标，其中有16项为重度缺陷，一票否决为丙级病历，例如：字迹潦草难以辨认、不能通读；病历缺页致病历不完整；植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中等。,62,病历存在的主要问题,不及时 不按时限完成相应记录 不完整 不按规定收入并记录检查资料 不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真 不连贯 前后矛盾缺少呼应 不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清 不准确 病历内容目录表缺项,63,病历存在主要问题,1、部分医院乙类以上手术缺术前讨论记录，不符合江苏省手术分级管理制度的要求，重度缺陷病历主要是此类问题。 2、少数病
29、历首次病程记录诊断依据书写不规范，待诊病历缺鉴别诊断内容。 3、个别危重病历缺主任及时查房。 4、部分病历病程记录对异常检查结果缺少分析记录，对值班期间病情变化予以处理缺少病程及时记录。,64,病历存在主要问题,5、个别医院医患沟通记录不够完善，部分病历对非病人本人签字的“各类同意书”，签字人身份不明确，有的缺委托书，有的缺被委托人身份证复印件。 6、个别医院非感染性择期手术病例治疗中抗菌素使用欠合理。 7、病历字迹潦草是较为普遍的现象，部分医院“电子病历”部分格式不符合江苏省病历书写规范的要求。,65,病历存在主要问题,门诊病历主要存在问题： 封面项目填写不全； 主诉、病史描述过简或初诊者没
30、有病史描述。 个别收住院病历没有书写门诊病历； 个别病历无诊断、无签名、字迹过于潦草。,66,主诉问题,主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多,但是写好并不十分容易。目前的主诉要求是借鉴诊断学因病就医的情况制定的。随着人们生活水平的提高，医疗服务需求由单纯治疗疾病向治疗、预防、保健等多元化服务转化，医院医疗服务范围和项目在不断拓宽，包括主诉在内的病历书写内容都应尽快适应这一需求变化。 非疾病原因住院的主诉应该如何书写，是需要研究和解决的问题。,67,主诉问题,写好主诉，需要掌握以下基本要点： 1.主诉要简练准确，症状不能太多，字数不要超过20个。 2.主诉中时间的数字要统一选
31、用阿拉伯式。这主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 3.写入主诉的词语要规范、严谨，尽量采用医学术语。,68,主诉问题,4.当病人同时因两组不同疾病的症状就诊时，主诉要分段书写。 5.依据主诉描写的症状体征，应能看出第一诊断的疾病特点。 6.主诉是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。,69,基本规则中的问题,字迹问题 ； 主要表现在字迹潦草，如何认定根据法律依据九年义务教育法规定，以及病历书写规范； “书写工整、清楚；标点符号正确”部分病程录中，标点符号不能正确应用，字迹潦草，个别病历整篇无法辨认，就连专家组三人都猜不
32、出其内容，例如某“会诊单”什么科会诊，会诊医师写了什么，究竟是谁会的诊？根本无法辨认；“危重护理记录单”中患者“拒测血压脉氧”什么原因？记录者签名潦草，病历书写字迹潦草不能辨认，人民法院可以不将其作为证据，医疗机构无证据提供，直接判其败诉！,70,基本规则中的问题,病历涂改问题： 病历书写规范规定：“在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹”。“修改签名一律用红笔”。查阅多份有两处以上明显涂改，主要表现在刀刮、涂改液、不按规定划去。病历为文书档案，涂改病历，人民法院判医疗机构败诉屡见不鲜，最近鼓楼区法院判本市一家大医院明显
33、涂改病历，导致省医学会不能鉴定，赔付患者88万人民币，就是一个典型案例。请医院领导高度重视，加强法制宣传教育，引以为戒。,71,基本规则中的问题,拷贝行为导致的原则性错误或打印的病历无书写者的手工签名 问题：本条为一票否决 由于电子病历的普及，存在不修改就直接剪贴的现象，主要发生在节假日，例如：5月2日的病程录与5月5日的病程录无任何变化，可以界定为直接剪贴未进行修改。 个别电子病历无手工签字； 打印的各种检验、检查报告单无手工签字现象严重。,72,基本规则中的问题,病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认（不包括冒充患者签名） 签名不能辨认是“重灾区”，尤其是长期医嘱及临时医嘱单、上
34、级医生签字、各种检查检验单，医护人员签名龙飞凤舞，无法辨认； 病程录、长期医嘱及临时医嘱中医护人员代签名现象严重。有的病历中医师、护士执行签名均为一人所为，不具有法律效能，有造假嫌疑，一旦发生医疗事故争议进行民事诉讼，医疗机构将不能免责；,73,基本规则中的问题,部分病历眉栏填写不完整； 部分表格病历填写有漏项； 病历缺页致病历不完整，本条为重度缺陷一票否决，主要表现在手术病人缺麻醉术前小结，违反江苏省卫生厅四版病历书写规范（“病历内容目录表”共24项内容）及麻醉科建设规范的规定，,74,病案首页中的问题,缺主任或住院医师签名，有的病历病程录中上级医师病历审核不够，发生主任医师、副主任医师多日
35、未进行查房，何来签名？不知是主任疏忽了(主观上疏忽大意也是法律上的主观故意行为)，还是严重不负责任? 门（急）诊诊断未填写或填写 有缺陷； 入院诊断未填写或填写 有缺陷； 出院主要诊断选择错误，有的病历出院记录过于简单，评为“好转”无依据； 药物过敏栏空白或填写错误；,75,疾病诊断的原则,给患者下诊断要实事求是，并且回旋余地要大，诊断结论必须在病史或体检中有依据； 诊断如果与病史和体征记录无关而是“猜测”，不仅会造成麻烦，也会误导下一位医师治疗患者时得出不成熟的结论； 诊断依据不足时不必勉强，要实事求是，尊重科学。,76,疾病诊断的原则,江苏省病历书写规范规定： （一）现病史 1、应与主述紧
36、密结合，有鉴别诊断资料； 2、能反映主要疾病的发展变化过程； 3、简要记述入院前的诊疗过程及效果； 4、重点突出、层次清楚、概念明确； （二）过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。 诊断: 1、诊断确切、依据充分、主次排列有序； 2、应有的实验室检查、器械检查及时、齐全。,77,住院病历/入院记录中的问题,主述与现病史不能紧密联系； 现病史无鉴别诊断资料，将病情摘要当作现病史，转院病人入院时的病况描述欠详细 ； 疾病发展过程描述不清 ，； 缺重要阴性症状记录； 缺有鉴别诊断意义的阴性体征； 既往史中缺与主要诊断相关内容；,78,住院病历/入院记录中的问题,遗漏主要阳性体征，如患者明明存在右中腹
37、包块； 需写专科情况的病历缺专科情况，入院记录中专科情况不充实，缺既往史、个人史，家族史，有的病历无辅助检查，如：肾科病人无肾功能检查；专科情况记录有缺陷，现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查描述不清； 诊断不确切、依据不充分，本条为重度缺陷一票否决； 主次排列颠倒，其它主要疾病主次误诊漏诊；,79,病程记录中的问题,首次病程录中对待诊待查病历缺拟诊讨论（鉴别诊断） 未按规定时期书写病程记录 上级医师查房记录不能反映上级医师对病情的分析和诊疗意见，仅为形式而无内容，“XX主任”查房同意以上分析；有的上级医师查房过于简单，不能反映对病情的分析和诊疗意见；或者内容与标题不相符：主任查房意见标
38、题下写主治查房意见；下级医师的初步诊断缺上级医师签名认可，或上级医师签名未说明职称及日期；,80,病程记录中的问题,危重、疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（重度缺陷），无三级医师查房记录 ，无危重病查房记录 ； 缺重要病情变化或对病情变化分析及相应处理意见的记录，拟定的治疗方案依据欠充实内容 ； 缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录，药敏培养“左氧耐药”，但仍旧使用 ；,81,病程记录中的问题,缺反应特殊检查（治疗）情况的记录，手术病人缺乙肝五项报告单 ，缺病理报告单 。 何为特殊检查治疗？CT 、MRI 以及有创检查如：穿刺、内窥镜、胃镜肠镜检查治疗，ICU 、放化疗、高压氧
39、、血液透析等； 缺会诊记录单或会诊不及时； 缺反映会诊意见执行情况的记录； 缺更改重要医嘱的理由的记录如：抗生素停用或改用未说明理由 ； 缺重要治疗措施的记录；,82,病程记录中的问题,缺抢救病人的抢救记录； 疑难病例缺疑难讨论记录（重度缺陷）； 应讨论的手术病例缺术前讨论记录（重度缺陷）为一票否决。例如：局麻手术无操作手术记录；行阴囊撕裂伤成形术；病历讨论中均无明确无手术记录 ；术前谈话记录及术前小结、无明确手术方式、探查术及术中术后的具体手术、扩大手术方式的记录；,83,病程记录中的问题,缺手术病人的手术记录（重度缺陷）甲乙类手术，尤其是甲类手术，缺术前讨论 。基层医院请院外专家行“腹腔镜
40、下胆囊切除术”，医疗程序不规范，有违反省卫生厅手术分级标准的嫌疑； 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（重度缺陷）；,84,病程记录中的问题,缺术后3天内上级医师查看病人的记录； 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗（重度缺陷）； 慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录； 死亡病例缺死亡讨论记录（重度缺陷）例如：“急性心肌梗塞” 死亡？ 缺传染病疫情报告记录； 病程记录与护理记录病情不一致； 医嘱单缺医师签名。,85,知情同意书中的问题,缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（重度缺陷）模仿患者签字界定为无签名；缺少书签麻醉知情同意书，麻醉小结或者手术同意书代替麻醉同意书； 缺手
41、术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名（重度缺陷） 特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名（重度缺陷）,86,知情同意书中的问题,特殊检查（治疗）、手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格式（重度缺陷） 病危患者无书面病危通知书 非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件，例如：双侧下颌角截骨整形术“手术知情同意书”患者签名与病历首页患者名不符合。没有身份证复印件，首页患者名“”，手术知情同意书就医者签名“” 。,87,典型案例,行政建议书 医院： 贵院提交 9804217住院病历医疗事故技术鉴定， 年月日召开了鉴定会，专家组认为该病历存在以下问题，希
42、望市卫生局将该病历中存在的问题反馈给贵院，希望引起重视。 一、诊断问题： 年月日住院病历首页入院诊断及出院主要诊断：右膝关节内游离体，外科入院记录初步诊断：右膝关节内游离体。首次病程记录：左下肢及双上肢未见异常。,88,典型案例,月日主治医师查房录：3辅查：X线（200 -年-月日）：髁间内可见左膝关节内游离体。 200 -年-月日副主任医师查房目前考虑“左膝关节内游离体”。明确诊断，择日手术。 200 -年-月日主治医师查房 主治医师嘱：诊断明确：左膝关节内游离体诊断。明日手术。,89,典型案例,以上诊断该患者究竟是右膝关节还是左膝关节内有游离体？三级查房为什么没有发现错误，左右不分能不出问
43、题吗？好在手术记录经医师、护士、麻醉三方确认手术部位是右侧。像这样的病历如果按照09版江苏省缺陷病历评分标准评分应当属于什么等级的病历？,90,典型案例,二、手术名称问题：术前讨论：手术名称：右膝关节镜探查清理+游离体取出。麻醉前小结：右膝关节镜探查清理+游离骨取出+外侧支持带松解术。膝关节镜手术同意书：拟行：右膝关节镜探查清理+游离骨取出+外侧支持带松解。手术记录：手术名称：右膝关节镜探查清理+游离骨取出+外侧支持带松解、内测支持带紧缩。手术名称前后不一，好在该患者不是胡搅蛮缠之人。,91,典型案例,三、签字问题：通观该病历医师签字除 、 、 三人签字能够辨认，其他医师签字无法辨认。签名字迹
44、潦草不能辨认，按照评判标准也是一票否决。 建议贵院以此为例，加强病历书写规范的培训，以及上级医生查房制度的落实，提高病历书写质量。市卫生局病案质量控制管理委员会二00年月日,92,典型案例,孕产妇 26岁，因停经38+2周，阴道流水1小时于2005年5月25日夜23：25分入住医院待产，23：50时病程录记载初步诊断：1、一胎0产、妊娠38+2周待产、左枕前位，2、胎膜早破，诊疗计划完善各项常规检查，健康宣教、心理疏导，同患者交代病情，胎膜早破，继发性羊水减少、感染、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、脐带胎盘血管异常、破裂及新生儿转院等可能，征求意见后要求明日剖宫产，告知手术相关风险，如出血感染、羊水栓
45、塞、新生儿窒息，切口愈合不良等可能，并签医患沟通备忘录。，。,93,典型案例,16日6：30时孕产妇有羊水流出量约150毫升，7：50时查看卫生垫有约30毫升出血，向孕妇交代产前出血，有血管前置、脐带血管断裂，低置胎盘，胎盘边缘血窦等可能，家属表示理解，告知立即查B超，同时观察病情；8：00时进一步检查，发现出血量约150毫升，胎心164次/分，考虑出血多、胎心快，立即向家属交代病情，手术终止妊娠，在硬膜外+腰麻下行剖宫产术，9：18时取出一男婴，无呼吸、心率40次/分，APgar评分3分，随即进行心肺复苏，约40分钟后，新生儿恢复呼吸，心跳120次/分，APgar评分8分，由医院医师陪同下经
46、120转送上级专科医院。,94,典型案例,医患双方发生医疗事故争议，2005年9月5日由医学会组织专家进行医疗事故技术鉴定，在鉴定过程中发现一些问题： 一、病历问题 1、05-05-25日23：50时医患沟通中“（继发性羊水减少、脐带脱垂、脐带血管破裂可能”有添加的嫌疑。 2、产科出院记录中出院诊断5：产前出血“（血管前置）”与患者提交的复印件不符，明显添加。 3、剖宫产手术记录，术中诊断：3（血管前置）违背了书写习惯，有添加之嫌。,95,典型案例,二、诊疗问题 1、住院病历首次病程录中（05-05-25 23：50）诊断：3、“同患者交代病情，胎膜早破，继发性羊水减少、感染、胎儿宫内窘迫、脐
47、带脱垂、脐带胎盘血管异常、破裂及新生儿转院等可能，征求意见后要求明日剖宫产，告知手术相关风险，如出血感染、羊水栓塞、新生儿窒息，切口愈合不良等可能，并签医患沟通备忘录”。 脐带胎盘血管异常、破裂是一种较为罕见的并发症，一般来讲，产前是难于预见的，医院作为二级乙等医院，术前不能预见该并发症的发生是非常正常的，未能预见该并发症，按照一般情况进行对症处置不违反医疗原则，也不构成医疗事故。,96,典型案例,但是撰写病历的医师事后根据术中所见，围绕血管前置写病历首次病程录以及以后的病程记录，而且书写的那么整洁、从容，表面上看似乎没有什么漏洞，但是从事该专业的专家则能洞察到其中的破绽。 2、05-26日7
48、：50时病程录中记载：“胎膜已破，见卫生垫上新鲜血液约30ml，向孕妇交代产前出血，有血管前置、脐带血管断裂，低置胎盘，胎盘边缘血窦等可能，家属表示理解，告知立即查B超.”。,97,典型案例,该病程记录所做出的诊断让专家感觉到，撰写该病历的医师似乎有先见之明，预见到“脐带胎盘血管异常、破裂及新生儿转院等可能，”没有手术证实怎么能够了解到“有血管前置、脐带血管断裂，低置胎盘，胎盘边缘血窦等”，既然预见到这样危重病情应当即刻手术，不积极手术，然而却“告知立即查B超” 岂不是违反诊疗规范相互矛盾？以此推理，应当即刻处置的未处置可认定医疗机构及其医务人员医疗不作为。据浙江绍兴市妇幼保健院10年中发生的 8例前置血管破裂，死亡 6例，死亡率 75 ，窒息 2例，围产儿死亡及窒息率 1 0 0 。,98,典型案例,其中5例均在 1 2小时内死亡，前置血管破裂一经诊断，若尚不具备即刻阴道手术产的条件，应争分夺秒地争取时间剖宫产终止妊娠，新生儿科医生应同时到场参加新生儿复苏。南京市妇幼保健院09年发生一例前置血管破裂，即使在病房内局麻下手术终止妊娠，新生儿仍然未能存活。说明该病例发生发展是非常凶险的。按照本例孕产妇自诉早晨7时左右破水，即使孕产妇7：50时出血30ml，至9：18分剖宫产娩出，胎儿失血到一定量后，胎儿变化急转直下，判定是否系新生儿失血，可通过实验室,
