1、病历示范病案书写规范产科病历第二十九节 产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2.临产症状、开始时间及性状。3.早孕反应与胎动开始日期。4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病
2、等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。2.骨盆测量 髂棘间径（平均 24cm）、髂嵴间径（平均 26cm）、骶耻外径（平均 19cm）、坐骨结节间径（平均 9cm,8cm 时加测量骨盆出口后矢状径）。3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为 0，其上方
3、1cm 为-1、其下 1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大 cm 数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg 等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。（四）入院诊断 按下列次序排列：妊娠周数（周数后加天数如 39+1、37+3 ）、孕次、产次、胎方位、临产否；产科异常情况；其他科共存病。（五）记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。二、产科病历示范 有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。产 科 入 院 记 录住院号 130
4、301姓名 王玉花 年龄 28 岁 床号 21 孕 41+5 周 一胎 0 产入院日期 1991 年 5 月 1 日 入急诊室时间 1991 年 5 月 1 日 6：00 时入休养室时间 1991 年 5 月 1 日 6：30 时入院方式 急诊 末次月经 1991 年 7 月 12 日 预产期 1991 年 4 月 19 日胎膜 未破（破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色）一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无主诉 停经 41+5 周。头痛、头晕 2 天，加重 1 小时现病史 患者于 4 月 28 日第 7 次门诊产前检查血压 17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一
5、周未服降压药。于 4月 30 日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨 5 时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压 22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+，尿蛋白+，收入院。患者停经 16 周有胎动感，停经 20 周时感冒，发热一天，体温 37.8,自服感冒冲剂，3 天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日 1 次。尿少、色深。睡眠好。过去史 平时身体健康，3 岁时患“麻疹”10 天愈，否认其他急、慢性传染病史。生育史 0-0-0-0 计划生育 无体格检查一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他
6、 无特殊体温 36.7 脉搏 90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常胸部 心界扩大，心率 90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部 肝 肋下未触及，无叩击痛脾 肋下未触及，无叩压痛形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质胎位 LOA 胎心位置 胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm子宫底 32cm 胎重估计 3500g骨盆测量 髂棘间径 26cm，髂嵴间径 28cm，骶耻外径 21cm，坐骨结节间径 9cm直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情
7、况 子宫口扩张情况 未开子宫颈容受情况 部分消失（30%） 膝反射 存在诊断 1.孕 41+5 周，一胎 0 产。胎方位 LOA，待产2.妊娠高血压综合征，重度处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁 20ml+1%普鲁卡因 3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期 12 天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。接入院者 李 坚 检查医师 古 辛入院记录王玉花，女，28，岁，已婚，工
8、苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路 9 弄 15 号。因停经 41+5 周，头痛、头晕 2 天。加重 1 小时，于 1991 年 5 月 1 日急诊入院。当日记录，本人陈述。患者末次月经 1990 年 7 月 12 日，于停经 24 周来院产前检查，血压 16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经 28 周后产前检查，发现血压高，最高达 18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于 1618.7/10.712.0kPa(120140/8090mmHg)，下肢水肿+ ，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4 月 28 日第七次检查血压 17
9、.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于 4 月 30 日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨 5 时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压 22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白+，立即收容入院。患者平素有经规律，停经 40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经 2 月后反应自然消失，停经 4 月左右有胎动感，停经 5 月时感冒，发热 1 天，体温 37.8,自服感冒冲剂，3 天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。平
10、时身体健康，3 岁时患“麻疹”10 天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7 岁上学，1981 年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/2830）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经 1990 年 7 月 12 日，预产期 1991 年 4 月 19 日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫 30 岁，体健。父 64 岁，有高血压史 10 余年，最高达 26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。体格检查 体温 36.7,脉搏 90/ min，呼吸 18/min，血压
11、22.7/14.7kPa,身高 162cm，体重 75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率 90/min，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。产科情况 宫底高 32cm，腹围 101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位 LOA，胎心 140/min，强而规则。估计胎儿体重 3600g 左右。直肠指诊
12、：宫颈部分消失宫口未开，先露头-2，骨盆外测量 26cm，28cm，21cm，9cm 。耻骨弓90。检验 血像无特殊。尿蛋白+。粪黄软，镜检无异常。最后诊断 初步诊断同右 1.妊娠 41+5 周，一胎 0 产，LOA 待产2. 妊娠高血压综合征，重度洪文博 洪文博/古念辛入院病历姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工性别 女 住址 上海市重讲法中路 9 弄 15 号年龄 28 岁 入院日期 1991-5-1婚姻 已婚 病史采集日期 1991-5-1籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1民族 汉 病情陈述者 本人主诉 停经 41+5 周，头痛、头晕 2 天，加重 1 小时
13、。现病史 患者末次月经去年 7 月 12 日，于停经 24 周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经 28 周产前检查发现血压高，最高达 18.7/12kPa，平时波动于 1618.7/10.712kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4 月 28 日第 7 次检查，血压 17.3/10.7kPa，下肢水肿。近一周未服降压药，于 4 月 30 日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨 5 时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压 22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白+，立即收容
14、入院。患者平素月经规律，停经 40 天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经 2 月自然消失。停经 4 月左右有胎动感。停经 5 月时感冒发热 1 天，体温 37.8,自服感冒冲剂，3 天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。过去史 平时身体健康，3 岁时患“麻疹” ，10 天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。医系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及
15、下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史 生于上海，7 岁上学，1981 年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。7月经史 132830经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经 1991-7-12，预产期 1991-4-19。婚产史 27 岁结婚，无流
16、产、早产史。丈夫 30 岁，体健。家族史 父 64 岁，健在。母 60 岁，有高血压病史 10 多年，最高达 26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般情况 体温 36.7，脉搏 90/min，呼吸 18/min，血压 22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高 162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，
17、分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺
18、不肿大。胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 9cm。右（cm ） 肋间 左（cm ）2.0 2.52.0 4.03.0 6.5 8
19、.5听诊：心率 90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第 5 肋间，上下全长 11cm，肝肋缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动 34/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上 2 横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关
20、节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。医.学.全.在线 神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。产科情况腹部膨隆，宫底高 32cm，腹围 101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位 LOA；胎心 140/min，音强、规则；估计胎儿体重 3600g。直肠指诊 宫颈 30%消失，质软，宫口未开，先露头 -2。骨盆外测量 髂棘间径 26cm，髂嵴间径 28cm，骶耻外径 21cm，坐骨结节间径 9cm，耻骨弓90。检验及其他
21、检查血像：红细胞计数 41012/L（400 万），血红蛋白 125g/L，白细胞计数 9.6109/L(9600),中性 76%，淋巴 20%，嗜酸 2%，单核 2%。尿：蛋白+，糖 ，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。小结患者女性，28 岁，停经 41+5 周，第一胎，因头痛、头晕 2 天，加重 1 小时，急诊入院。停经后发现血压高已 13 周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压 22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底 32cm，腹围 101cm，胎位 LOA，胎心 140/min，下肢水肿+ ，血红蛋白 125g/L。最后诊断 初步诊断同右 1.妊娠
22、 41=周，一胎 0 产，LOA 待产2. 妊娠高血压综合征，重度洪文博/古念辛 古念辛/方建华病程记录1991-5-1 9：00患者因妊娠 41+5 周，血压高 13 周，头痛、头晕 2 天，加重 1 小时入院。入院检查血压 22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位 LOA，胎心 140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头 2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白 125g/L，尿蛋白+。入院后处理1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；2.降压、利尿、镇静 25%硫酸镁 20ml+1%普鲁卡因 3ml，肌注，立即；3.即邀眼科会诊，检查眼底；4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容
23、；5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期 12 天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。古念辛/方建华1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于 18.1019.5/12.814.1kPa(136146/90106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留 12 小时尿查 E/C 比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿
24、蛋白+，继续降压、利尿等处理。待产记录 产程记录 分娩记录（见附表）古念辛/方建华待 产 记 录姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301日期 时间 血压 kPa宫高cm胎方位胎心位胎心率/min浮肿胎膜 特殊情况 处理 签名1991 5-16:00 22.7/14.7 32 LOA 140 + 未破不规则宫缩古念辛7:00 20/14.7 140 胎动明显 胡美玉5-4 7:00 17.3/10.7 32 LOA 136 方建华7:30 120-124 吸氧 吴巧珍7:40 120 静推三联，胎儿监护 1 次方建华产程记录姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301宫缩 直肠指诊 缩宫
25、素剂量特殊情况及处理签名日期 时间血压kPa 强度间歇持续胎方位胎心率胎心位置宫口大小宫颈厚薄先露高低胎膜破否 U/500ml速度滴/min1991 5-16:00 无 LOA140未开部消-2未破 方建华5-4 7:00 不 规 则LOA136未开部消-2未破 古念辛7:50 LOA120吴巧珍孕妇妊娠 42+1 周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期 15 天，5 月 3 日查 12 小时尿 E/C 比值 15.3。今下午 9：30 自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不= 为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产
26、术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。古念辛/方建明分娩记录姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 1991 年 5 月 4 日 9 时（自破 手术破加速产程宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分 引产胎儿娩出 1991 年 5 月 4 日 9 时 10 分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产胎盘娩出 1991 年 5 月 4 日 9 时 20 分 第三产程 /时 1
27、0 分 总产程/时/分胎盘娩出方式 母面 儿面 自然 人工剥离 胎盘完整 不完整形态正常 异常 面积 20182cm 重量 500g胎膜 完整不完整 脐带长 70cm 绕颈一圈 羊水量 少清 草绿 黄绿 粘稠会阴撕裂 0 切开（正中 左侧 右侧） 缝合内外 线 针阴道撕裂 宫颈撕裂医学全在线 产后出血（娩出前包括切开出血 20ml）第三产程失血 130ml 产后 2h 失血 100ml 总计 250ml 出血原因产后子宫收缩剂 麦角新碱 0.2mg 肌注 静注，缩宫素 20U 肌注静注 其他药物产后血压 17.3/10.7kPa（130/80mmHg）产后 2 小时观察产后时间 宫底高度 出血
28、量 ml 会阴情况 签名9:40 脐下 1 指 25 无水肿 古念辛10:10 脐下 1 指 25 方建华10:40 脐下 1 指 15 吴巧珍11:10 脐下 1 指 15 吴巧珍离产房时小便 已解 未解新生儿 男 女 体重 3900g滴眼药 0.25%氯霉素Apgar 评分 1 min 10 5min 10急救处理异常产 早产 过期产 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形诊断 1.孕 42+1 周 一胎一产 胎位 LOA 自产 手术产2.胎儿窘迫 3.过期妊娠 4.妊高征，重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈 1 周手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术特殊记录 接生者 古念辛 方建华
29、记录者 古念辛剖宫产手术记录手术日期 1991 年 5 月 4 日 开始 9：00 结束 10：00术前诊断 1.妊娠 42+1 周，1 胎 0 产，LOA，待产；2.胎儿窘迫3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度术后诊断 1.妊娠 42+1 周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；5.脐带过长； 6.脐带绕颈 1 周手术名称 子宫下段剖宫产术手 术 者 古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳麻醉方式 持续硬膜外麻 醉 者 张珍珍手术经过 体位 取仰平卧位1.皮肤消毒 碘酊，75%乙醇 2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约 11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，
30、分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长 6cm（子宫右旋位）。3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内 2cm 处，与相应部位正中切开子宫肌层 23cm，刺破羊膜，羊水 1 度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内 2cm处，胎头呈 LOA 位脐带绕颈 1 周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素 20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20182cm，重 500g,脐带长 70cm，胎盘母面有多数钙化点。5.切口情况和缝合情况 子宫下
31、段切口用 I 号肠线连续缝合 2 次，见切口处无活动性出血，再用 0 号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。6.腹壁缝合过程 4 号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌 3 针。4 号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。7.手术出血 瓶血 50ml，胎盘后血 100ml，阴道排血 20ml，其他失血估计 30ml,共约 200ml.8新生儿 性别女，体重 3.9kg，Apgar 评分：1min10 分，5min10 分。古念辛1991-5-4 术后病程记录孕妇因妊娠 42+1 周，胎儿
32、窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨 9：00 在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长 6cm，子宫右旋位，羊水 1 度混浊，量少，胎儿呈 LOA，脐带绕颈 1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评 10 分。手术顺利，出血共计 200ml，术中补液 1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约 200ml。术后禁食，一级护理，维生素 K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。古念辛/方建华1991-5-5 剖宫产术后第 1 天，一般情况尚好，血压 16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温 37.5,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不
33、适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计 1500ml+维生素 C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。古念辛/方建华1991-5-7 术后第 3 天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下 2 指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。古念辛/方建华1991-5-11 术后第 7 天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（ 甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。古念辛/方建华1991-5-12 出院记录孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于 199-5-1 入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转
34、不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重 3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级甲。血压 16/10.7kPa。1991-5-12 出院，共住院 11 天。诊断 1.妊娠 42+1 周，第一胎一产，胎位 LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。嘱咐 1.益母草膏 125g2 瓶，9g ，3/日；2.产后 42 天复查；3.注意避孕。古念辛产后记录姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301入休养室时间 1991 年 5 月 4 日 10 时 15 分入休养室即时观察时间 血压 kPa 宫底出血
35、量ml膀胱充盈情况会阴情况 其他 检查者11:00 17.3/10.7(130/80) 脐下一指 5.0 虚 良好 / 古念辛11:40 17.3/10.7 脐下一指 虚 / 吴巧珍12:10 脐下一指 10.0 虚 吴巧珍12:40 16/10.7(120/80) 脐下一指 虚 吴巧珍13:10 17.3/10.7 脐下一指 5.0 虚 /尿已解吴巧珍产后检查记录子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况月日产后天数 高度软硬压痛 色 量 味乳液胀痛红肿乳头破裂红肿硬结缝线情况其他检查者5-51 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无 古念辛5-62脐下一指硬 无 红 少 无 + 无 无 无 古念
36、辛5-73脐下二指硬 无暗红少 无 + 无 无 无 古念辛5-117脐下四指硬 无 淡 无+无 无 无 古念辛病情记录：切口部位 腹部会阴 切口拆线 8 针 拆线日期 1991-5-11 愈合情况 甲医师签名 古念辛新生儿出生记录母床号 21 住院号 130301母姓名 王玉花 年龄 28 父 姓名 曾廷青 地址 上海市重庆中路 9 弄 15 号 电话 3284598 传呼母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991 年 4 月 19 日 孕周 42+1 周出生日期 1991 年 5 月 4 日 总产程婴儿性别 女 胎次 1 产次 1 胎方位 LOA 分娩情形 剖宫产 体重 3900g 身长 5
37、1cm皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带 气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸形 无 其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常急救处理吸管吸出口咽粘液 10ml 气管插管 0 次 加压给氧 0min 吸氧 0min用药 急救医师母右拇指印 婴儿足印Apgar 评分体出生后1min5min入室1min征0 1 2评分15min心率/min无1001002 2 2呼吸情况无浅哭声小佳哭声响2 2 2肌张力松弛四肢屈曲四肢活动2 2 2导管插鼻反应或弹足底反应无蹙额微动哭咳嚏2 2 2皮肤颜色青紫苍白体红肢紫全身红2 2 2总分数10 10 10接生者 古念辛/方建华护理者 吴巧珍送婴者 吴巧珍送婴时间 1991-5-1 9：20接婴者 王青萍新生儿入室检查记录入室时间 1991-5-4 9：25 检查时间 1991-5-4 10：10体检 皮肤 红润 哭声 响亮 眼耳鼻 正常 口腔 正常 心脏 正常 肺 双侧呼吸音清晰 腹部微隆 脐带无渗血 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 活动 好 张力正常 拥抱反射 分腿试验 头围 其他新生儿诊断 足月新生儿病程记录检查医师 古念辛（吴益珍）刘小琴 校对
