1、开县安康医院姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211第 1 页，共 2 页产科住院病历医疗单位 开县安康医院 床号 27 住院号 10070211姓 名：陈媛 年龄：23 岁 出生地：开县 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒户口地址：开县镇安镇兴合村 9 组 64 号 产后休养地：开县镇安镇兴合村 9 组 64 号入院时间：2010 年 07 月 08 日 16 时 11 分 工作单位：无 电话:13272950627主 诉：停经 39+5 周，无产兆。现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:有 无胎动时间：孕 20 周。无阴
2、道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。临产：见红 有 无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟有 无，酒有 无，治游史有 无。月经史：12 岁初潮，周期 28-30 天，经期 6-7 天，量多（每天换 4 个卫生巾） ，色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。婚姻史：初婚年龄 23 岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30 岁 孕产史：孕 2 次，产
3、0 次，人流 1 次，药流 0 次，自然流产 0 次，引产 0 次。早产 0 次，足月产 0 次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004 年 01 月终止方式:死胎 死产 新生儿死亡 新生儿畸形 其它:无家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。体格检查T 36.7 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高 160cm 体重 72kg营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪
4、及。脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:度，外阴:正常。产科情况 宫高：33CM；腹围：102CM；胎先露：头；衔接：未；胎方位 LOA；胎心：140 次/分，律:齐；骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于 3 指 坐骨棘:不突 开县安康医院姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211第 2 页，共 2 页宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。宫颈评分:5 分，头盆评分:12 分，宫缩：无，胎儿估计:3300 克。辅助检查阳性结果B 超提示：晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径 9.3cm，股骨长 7.5cm，胎心 142 次/分，胎盘成熟度+级，羊水欠清亮，羊水指数（右上象 0cm，右下象 3.2cm，左上象 1.5cm，左下象 3.5cm） 。胎儿脐带绕经一周。诊 断：1、G2P0 孕 39+5 周宫内单活胎待产；2、胎儿脐带绕颈。诊疗计划：产科二级护理；左侧卧位；监测胎心；自数胎动；完善相关辅检；严密观察产程及产兆；术前准备，要求择时手术。签名：付玮，手签：_ 孕 2 次，产 1 次， （）顺产)，末次妊娠时间:201 年 01 月
