1、入 院 记 录 姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年 月 日 时婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时职业: 病史陈述者:发病节气 可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出 现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发 展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体 时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位, 性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持
2、续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间 ,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要 经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式; 用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等 .6.一般情况:发病后的精神与体力状 态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病 ,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒 ,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病: 体重变化情
3、况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改 变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压 痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰 ,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气 ,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿 ,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点 ,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否 经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的 红,肿,热,痛
4、和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛 ,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.外伤及手术史:有无手术及外伤史 ,有无食物及药物过敏史.药过物敏史 :应当记录引起过敏的 药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区 .(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘 ,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况 ,如已死亡应述明死
5、亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄 末次月经时间 (或绝经年龄).月经周期(天)3 6 天、间隔天数 2830 天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生 产情况( 包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的 亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写“无特殊记载“.体 格 检 查T: , P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(
6、正常,不正常) 与体型( 匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情 (急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危 ,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗; 皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血( 瘀点,紫癜,瘀斑,血肿), 蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明
7、确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下 ,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质 地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发( 颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡), 巩膜,黄疸,角膜( 混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,
8、听力,分泌物,乳突压 痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压 痛,分泌物,出血.口腔:口唇( 颜色,疱疹,皲裂,溃疡), 气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血, 分泌物,假膜), 咽(色泽,分泌物,反射),喉( 发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏 动,气管位置,甲状腺( 大小 ,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓( 对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸( 频率,节律,深度),胸壁( 静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房( 大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及
9、活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比), 肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音( 清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音( 性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音), 湿 啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏 动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节 律,频率及强度,震颤( 部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感 .叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中
10、 线至正中线的距离.右(cm) 肋间 左(cm)2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中 线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期), 杂音应记录出 现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与
11、杜氏双重杂音,血管杂 音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕), 呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛 ,液波震颤,腹部肿块( 部位,大小 ,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小( 测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小( 以左肋缘下多少厘米(cm) 表示,巨脾
12、可以画图表示), 质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移 动度.输尿管:压痛点( 季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点); 膀胱,胰脏触诊; 麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界( 上,下界), 肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs 鼓音区.听:肠鸣音（4-5 次/分钟）( 正常,增强,减弱或消失), 振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压 痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻
13、,膝外翻),形态异常 杵状指( 趾),匙状甲,静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限 ,畸形,强直), 水肿,肌肉萎缩,肢体 瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲( 荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂 ,肛瘘,直肠指检,外生殖器( 根据病情需要作相 应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底), 动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉( 运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动
14、运动,不随意运 动.神经反射: 浅反射 (角膜反射,腹壁反射,提睾反射),深反射 (肱二头肌反射,肱三头肌反射 ,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),病理反射 巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign), 肌阵挛(myoclonus, 髌阵挛,踝阵挛) 。脑膜刺激征 颈强直(cervical rigidity),凯尔尼格征(Kernig sign),布鲁 津斯基征(Beudzinski sign),拉塞格征 (L
15、asegue sign)，自主神经功能 (眼心反射,卧立位试验 ,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性) 等.专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性 ,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.各关节特殊检查(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen 征), 骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.(2)髋关节检查:Thomas 征,“4“ 字试验(Feber 征), 站立提腿试验(Trendelenburg 试验),Nelaton 线等.(3)膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏(McMurray)征等.(4)
16、肩关节检查:Dugas 征.(5)肘关节检查:Mill 征,肘后三角与 Hueter 线辅助检查:XXXX 年 XX 月 XX 日 XXX 医院 ,血常规结果. 年 月 日 医院,尿常规结果.年 月 日 医院,心电图.年 月 日 医院,X 线结果.年 月 日 医院,生化检查结果.年 月 日 医院,其他检查结果住院医师：另起一 页首次病程记录格式 1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点 (为与后面的诊断与诊疗计划呼 应可标写数字
17、，如一、病例特点) ，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式 为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过 敏史，外 伤手术史、输血史。4）体格检查：四测值(T、R、 P、Bp)，神志、反 应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。5）、辅助 检查资 料结果：三大常规 、血生化、心 电图、X 照片、B 超、CT、MIR、ERCP、MRCP 等。4.中医辨病辨证分析：中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳 四诊资料,对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出
18、辨证结论.5、初步 诊 断：(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有 2 种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为“ 待查“,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录.6、西医 诊 断依据及西医 鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少 3 种.如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及 为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针
19、对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:拟查项 目; 治疗:列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法 ,方药; 对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.8.首次病程记录必须有医师签名。年月日 时 主治医师 查房患者入院第 2 天，一般情况（ 饮 食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写 病历前收到的检查报 告，写全，逐一 对异常做分析，没意 义的异常也要交代下为什么不处理，通常一句“无明 显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是 XX 主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX 可以把入院的 诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见，
20、当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后 签名。日常病程记录记录的基本内容： 1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的
21、反映和要求等。 +科主任 查房今日+ 主任医师查房,听取汇报,详细查体:患者一般情况,二便情况,查体情况,病情变化分析病情指出:指示:.遵医嘱执行中医针灸科病历书写要求一,专科检查本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.二,治法治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种 类,施灸时间,施灸壮数; 电针要说 明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。交班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,
22、入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意 义的结果.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治 疗.(5)目前情况,存在问题及诊治过程中的难点.(6)目前诊断.(7)交班注意事项.(8)医师签名.2.接班记录:要求由接班医师于接班后 24 小时内完成,格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.接班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期.(2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断.(3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正
23、在进行的治疗.(4)接班后对病史和体检的补充和更正.(5)目前诊断.(6)诊疗过程中还存在的问题.(7)接班治疗计划和注意事项.(8)医师签 ming.注意:患者住院 7 天以上(含 7 天) 更换主管医师,应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录.六,转科记录书写格式及要求转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外); 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成.转科记录 内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性
24、别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等.1.转出记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出时间,转入科别.(2)入院时情况.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.(5)目前情况,包括查体和转科理由.(6)转科诊断,本科病在先,他科病在后.(7)转科后注意事项.(8)医师签名.2.转入记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出科别,转入时间.(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施.(3)转入原因.(4)目前情况,目前诊断.(5)转入后诊疗计划及措施.(6)医师签名.注意:转出记录的重点
25、应放在患者当 时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划.七,阶段小结书写格式及要求阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结.阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,诊疗计划,医师签ming 等.阶段小结(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数.(2)入院诊断.(3)入院后病情变化和诊疗经过.(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断.(5)目前存在的问题.(6)今后诊疗计划和注意事项.(7) 医师签名.注意:患者住院 30 天内必须有阶段小 结.当患者检查和治疗告一段落,可以提前进行阶段小结,也可以推后12 天,但不得超过 33 天.交(接)班 记录,转科记录可代替阶段小结,再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算.。
