1、牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院小儿脑瘫住院记录（一）住院病案号：姓名： 性别 男 女 入院时间 年 月 22 日出生 年 月 日 病史采集日 年 月 日 年龄 岁 月供史者 与患者关系 供史者签字个人史出生史 第 胎 第 产；出生体重 2.9 kg；孕 39 周产；多胎（ ） ； 臀位产 足位产 产钳分娩 剖宫产胎头吸引分娩； 第二产程30h、 羊水早破； 前置胎盘、 胎盘早剥； 胎盘老化； 脐带脱垂 脐带绕颈； 羊水过多 过少 浑浊。发育史 竖颈 个月，俯卧抬头位 个月，独坐 个月，腹爬 个月，四爬 个月，扶站 个月，独站 个月，侧方行走 个月，独走 个月，笑出声 个月，无意识“ba
2、” “ma”音 个月，发单字 个月。喂养史 母乳喂养 人工喂养 混合喂养 添加辅食时间： 个月预防接种 水痘疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 流脑疫苗 卡介苗 其他（ ）既往史高危因素 母亲方面：高龄（ 岁） 、低龄（ 岁）初产；母孕期疾病（ ） ；母孕期用药，药品名称：（ ） ； 接受 X 线照射； 嗜烟酒； 接触有毒物质： 名称（ ） ； 营养不良； 贫血。新生儿方面：生后窒息 分钟；Apgar 评分 分； 低血糖； 低血钙； 重症黄疸，黄疸迁延 日， 缺氧缺血性脑瘫； 颅内出血；感染（ ） 惊厥； 贫血； 生理性体重减低恢复过慢。既往病史 中枢神经系统感染（ 脑膜炎
3、脑炎 脊髓炎） 外伤 其他疾病（ ）遗传病史 父母近亲结婚 家族中脑瘫病史 家族中遗传病史；如有，疾病名称（ ） 无早期症状 新生儿期哺乳困难； 婴儿期易凉 好打挺 异常安静 异常哭闹； 3 个月后手仍紧握； 4 个月后拇指内收 不能竖颈； 上肢持续后伸； 5 个月不能主动抓物； 6 个月后在扶持20025431李博妍 2014 7现病史：患儿于 2013 年 12 月 24 日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回医院检查，头颅 CT 提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详） 。患儿 5 个月时家属发现不能翻身，6 个月时不能坐起，
4、再次医院就诊，原复查头颅 CT，提示有轻度脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维 B12 口服溶液，维生素 B1,B6。考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。末平末末2013 12 24 2014 7 22 7：李春才 ：父女主诉：翻身，独坐延迟约三个月。1 1 58000 14 64叶酸2014立位上尖足。医疗表格统一编号 5-06-01牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院小儿脑瘫住院记录（二）体 格 检 查一般情况：体温 ；脉搏 次/分； 呼吸 次/分；体重 Kg；身长 cm；头围 cm。精神状态： 正常 兴奋 呆滞 表情淡漠
5、 烦躁语言情况： 无自发语 单音 双音 词组 短语 语言流畅 吐字不清 重复语言 爆破语言 失语 皮 肤：黄染： 有 无；咖啡牛奶斑： 有 无；血管痣： 有 无；皮下结节： 有 无。头 部：头颅：前颅： 已闭 闭合时间 个月， 未闭 cm；颅型： 圆形 方颅 尖颅 颅骨重叠眼：眼距 正常 过宽；斜视：有（ 内斜 外斜） 无；眼球震颤：有（ 水平 垂直）无眼睑下垂： 有 无；眼角赘皮： 有 无。鼻：畸形： 有 无；异常分泌物： 有 无。 耳：畸形： 有 无；耳位： 正常 低位；外耳道异常分泌物： 有 无。口腔：口唇： 红 苍白；牙齿 枚；舌活动： 正常 异常；舌位置： 居中 异常； 高腭弓： 有
6、 无颈 部： 两侧对称 非对称；竖颈： 佳 不佳；异常活动： 前屈 过伸展 不能居中； 甲状腺肿大： 有 无。胸 部：胸廓形状： 桶装 扁平 漏斗；鸡胸： 有 无；肋骨串珠： 有 无；郝氏沟： 有 无。心脏：心界： 正常 扩大；心律： 齐 不齐； 心音： 正常 杂音。肺脏：呼吸音： 清 粗糙 干哕音 湿啰音。腹 部：外形： 平坦 舟状 膨满：异常体征：蠕动波 有 无 压痛 有 无 反跳痛 有 无肝脏：右肋弓下 cm；质地： 软 硬 结节 有 无；压痛： 有 无脾脏：左肋弓下 cm；质地： 软 硬 结节 有 无；压痛： 有 无脊 柱：压痛： 有 无；侧弯：有（ 左侧弯 右侧弯） 无 腰椎后突：
7、有 无骨 盆： 正常 前倾 后倾 上提： 左 右 下掣： 左 右 后退： 左 右四 肢：肩关节： 内旋 外旋； 上肢持续后伸： 有 无；上提： 左 右 下掣 左 右 肘关节屈曲挛缩： 有 无；前臂旋前： 有 无；拇指内收： 有 无 紧握拳： 有 无。下肢：见姿势与运动评价四肢不随意运动： 有 无； 手足震颤： 有 无。肢体形态测量：长度：对称部位左右： 相等 不相等（部位： 左： cm 右： cm）姓名：李博妍 住院病案号：2002543136.5 128 25 9 65 5040周径：对称部位左右： 相等 不相等（部位： 左： cm 右： cm）肛门与外阴：正常 异常 未查医疗表格统一编号
8、5-06-02牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院小儿脑瘫住院记录（三）姓名： 住院病案号：神 经 反 射 检 查反 应 反 应项 目 左 右 项 目 左 右迷路性矫正反应 腹壁反射 视觉性矫正反应 颈矫正反应 浅反射提睾反射 躯干颈矫正反应 肱二头肌反射 肱三头肌反射 矫正反射 两栖类反应 膝腱反射 降落伞反应 前方 深反射跟腱反射 侧弯反射 左方 手握持反射 右方 耻骨上伸展反射 保护性伸展坐位 后方 交叉伸展反射 仰卧位倾斜反应 MORO 反射 俯卧位倾斜反应 足握持反射 坐位倾斜反应 掌颌反射 四点位倾斜反应 ATNR 反射 跨步倾斜反应 STNR 反射 跳跃平衡反应 原始反射TLR
9、 反射 平衡反射 立位北区反应 病 Babinski 征 闭目难立征 有 无 有 无李博妍 20025431Hoffman 征 指鼻试验 不佳 佳 不佳 佳轮提动作实验 不佳 佳 不佳 佳踝阵挛 意向性震颤 有 无 有 无理反射髌阵挛 跟膝胫试验 不佳 佳 不佳 佳医疗表格统一编号 5-06-03牡 丹 江 医 学 院 红 旗 医 院小儿脑瘫住院记录（四）辅 助 检 查病 历 小 结姓名：李博妍 住院病案号：20025431头颅 CT 示：大脑轻度萎缩。动态脑电图示：正常婴儿脑电。临床确定诊断：1 发育迟缓患儿于 2013 年 12 月 24 日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回医院检查，头颅 CT 提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详） 。患儿 5 个月时家属发现不能翻身，6 个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅 CT，提示有轻度脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维 B12 口服溶液，维生素 B1,B6。考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。临床初步诊断：1 发育迟缓医师（签名） 医师（签名）年 月 日 年 月 日医疗表格统一编号 5-06-042014 7 22 2014 7 22
