1、 新 余 市 马 洪 卫 生 院 入 院 记 录姓名：张 出 生 地：新余 性别：男 民 族：汉 年龄：5 岁 入 院 时 期 ：2011 年4 月8 日 9：30 婚姻：未婚 记 录 日 期 ：2011 年4 月8 日10：00 职业：学生 病史陈述者：患儿母亲（可靠） 工作单位： 住 址：新余高新区马洪乡 主诉：反复发热、咳嗽5天。 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中 药及静滴先锋VI 、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院 时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有
2、痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便 调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生 时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：否认其他食物及药物过敏史。 婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T：38 P：92 次/分 R：20 次/分 BP： 发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌 边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小
3、形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm， 对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性渗出物。 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平 软，全腹无 压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属中医“咳嗽”
4、范畴，证属“风热 型” 。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受 损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌 红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便 烂。咽充血(+)，双扁桃体II大。双肺呼吸音粗，双下肺可 闻及少量干湿性罗音。 3.辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。初步诊断： 中
5、医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 住院医师：XXX 主治医师：XXX 病 历 续 页病 程 记 录 2011-4-8，11：08 患儿张 ，男，5 岁，汉族，因 “反复发热、咳嗽 5 天“ 于 2011 年 04 月 08 日 09时 30 分门诊入院。 缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由 门诊收入院。入院 时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小
6、便调。 患儿既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按 时预防接种。 否认其他食物及药物过敏史。父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查：T：38 P：92 次/分 R：20 次/分 ，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理， 查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形 态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无 发绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性渗出物。颈软
7、，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率 104次分，律齐，心音有力，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无 压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热 型” 。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门
8、，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受 损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌 红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便 烂。咽充血(+)，双扁桃体II大。双肺呼吸音粗，双下肺可 闻及少量干湿性罗音。 3.辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8，胸片示：双肺支气管感染。 中医鉴别诊断： 咳嗽一证需与肺炎喘嗽相鉴别，肺炎喘嗽以发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动为主证，舌红、苔薄白、脉浮数，而咳嗽则无，可资鉴别。 西医鉴别
9、诊断： 本病根据病史，症状，体征，胸部 X 线检查可明确与肺炎、肺 结核相鉴别。入院诊断： 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.按儿科常规三级护理，清淡饮食。 2.完善相关儿科辅助检查。 3.中药治疗以疏风清热，宣肺止咳，方用：桑菊饮加减 桑 叶 6g 菊 花 6g 桔 梗 6g 杏 仁 6g 连 翘 6g 薄 荷 4g(后下) 芦 根 6g 牛蒡子 6g 瓜蒌皮 6g 浙 贝 6g 鱼腥草 10g 甘 草 4g 3 剂 每日 1 剂水煎服 4.西医治疗 选 用氨苄青霉素静脉滴注 . 止咳、祛痰等对症治疗。 38.5时应用退热剂降温。 住院医师：XXX 2011-4
10、-9 9：00 入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达 38.6。无气促、发绀，精神仍差。体检：体温 37.5，脉搏 92/min 呼吸 20/min。咽红，咽充血(+)，双扁桃体 II大。双肺呼吸音粗，双下肺湿罗音未明显减少。心率 92/min ,律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。目前病情稳定同前继续治疗。 X X X 2011-4-10 9：00 咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温37.5 。进食仍少，精神稍好转。体检：体温 37，脉搏 92/min 呼吸 20/min，。双肺湿罗音略有减少。心率 90/min ,节律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。 X X X 2011-4-
11、11 9：00 咳嗽、咯痰症状明显好转，体温已完恢复正常，无呼吸困 难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率 90/min，心音无明显增强或减弱。继续巩固治疗。 X X X 2011-4-13 9：00 病情进一步好转，仍有轻咳。除右肺下部仍有少量干罗音外，余 罗音已消失。心率90/min，律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。 X X X 2011-4-14 9：00 疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率 90/min 。复 查Hb 为 110g/L,WBC 为 7.0109/L,N55%,Ll45%。X 线报 告示：两侧肺野纹理正常,心影正常。今
12、日停用抗生素，今日出院。 X X X 新 余 市 马 洪 卫 生 院 长 期 医 嘱 单姓名 张 科室 儿科 床号 1 住院号 226573 起 始 停 止日期 时间 医师签名 护士签名医 嘱日期 时间 医师签名 护士签名20114-8 09： 30 1、按内科常规护理 4-1410： 30 2、三级护理3、清淡饮食4、中药日 1 剂 早晚分服5、氯化钠针 100ml 静滴头孢哌酮钠 2g 1 次/日6、氯化钠针 100ml 静滴4-8 09： 30 美洛西林 2g 1 次/日 4-14 10： 30 新 余 市 马 洪 卫 生 院 临 时 医 嘱 单姓名 张 科室 儿科 床号 1 住院号 2
13、26573 起 始日期 时间医 师签 名 医 嘱执行时间操作者签 名20054-8 09： 30 血常规 09： 30 小便常规大便常规胸部正侧位片头孢哌酮钠 皮试（ ）4-8 09： 30 美洛西林 皮试（ ） 09： 30 4-14 08： 30 血常规 08： 30 4-14 08： 30 胸部正侧位片 08： 30 新 余 市 马 洪 卫 生 院出 院 小 结姓名： 张 性别： 男 年龄： 5 岁 科别 ： 5 岁 住院号：226573 入院日期： 2011 年 4 月 8 日 出院日期： 2011 年 4 月 14 日 住院天数： 7 天简要病史及体症：患儿因反复发热、咳嗽 5 天入
14、院时体温 37.5，脉搏 92/min，呼吸 20/min，精神差，咽充血(+)，双扁桃体 II 度大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻 及少量干湿性罗音。心率 92/min 律齐。X 线胸片示双肺支气管感染。主要化验及特殊检查：（X 线号： 心电图 号： 其它号： ）血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。入院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型） 西医诊断：急性支气管炎住院诊疗经过及手术日期和手术名称：入院后予降温，止咳，头孢哌酮钠 2g/d，静脉滴注、美洛西林 2g/d，静脉滴注。用药 2 天后体温降至正常，第 67 天罗音消失。今日出院，共住院 7 天。出院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型） 西医诊断：急性支气管炎出院时情况及出院后医嘱：出院时精神食欲好，不发热，呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率 92/min，律 齐，。Hb110g/L,WBC7.0109/L,N55%.L45%。胸片示：两侧肺野纹理正常,心影正常。出院后注意预防上呼吸道感染，注意保暖。经治医师：X X X年 月 日注：出院小结一式两份，一份留病历中存档，一份交病人保存复诊时参考
