第 页住院病人（或家属）知情谈话记录姓名： 床号 ： 住院号 ： 科别： 年龄 ： 民族： 入院时知情谈话记录时间： 地点： 医师： 谈话内容摘要：1、入院后医院行相关辅助检查，检查结果提示：2、根据患者查体及辅助检查，目前诊断：3、病情状况：4、拟行下一步诊疗方案：（1）护理等级，饮食等情况：（2）需完善的相关辅助检查：（3）治疗使用药物（具体书写：药物名称、用法用量）：（4）根据病情变化调整治疗。5、预后评估：不详。6、对于以上医师交代病情、诊断及诊疗方案我已完全理解。患者或家属签字 与患者关系： 住院期间知情谈话记录时间： 地点： 医师： 谈话内容摘要：1、目前诊断：2、下一步检查计划：3、病情告知：4、前一阶段治疗效果及下一步治疗打算： 5、预后：6、其他：7、我已经详细了解目前患者的病情状况，对医师的告知及病情交代完全理解，并授权医师为了保障患者的生命安全采取的必要检查及救治措施，并自愿承担由此产生的费用和可能带来的风险。患者或家属签字 与患者关系： 出院前知情谈话记录时间： 地点： 医师： 谈话内容摘要：1、出院诊断：2、疗效：3、出院医嘱及注意事项：4、预后：5、其他患者或家属签字 与患者关系：
