住院患者沟通记录

1、 厚德 精医 创新 致远 第 1 页 共 1 页鹤壁市人民医院患者非计划重返住院讨论记录科室 病人姓名 住院号 时间 年 月 日 时参加人员 首次住院情况首次出院后情况 再次住院原因分析再次住院原因讨论意见备注 。

2、住院时间超过 30 天患者管理资料科室名称： 2014 年目 录一、三级综合医院评审标准条款二、住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度三、住院时间超过 30 天的患者专项管理登记四、住院时间超过 30 天的患者病例讨论记录五、住院时间超过 30 天的患者检查督导及专项通报超过 30 天患者的管理相关条款评审标准 评审要点456 科主任、 护士 长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量与安全管理，能履行职责，定期自查、评估、分析、整改。【】1对住院时间超过 30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2科室将住院时间超。

3、 皖北煤电集团总医院住院患者专项护理评估记录单科室： 姓名： 床号： 住院号： 性别： 年龄：日常生活能力评估量表（ADL） 项 目 0 分 5 分 10 分 15 分大 便 失 禁 偶尔失禁 能控制 /小 便 失 禁 偶尔失禁 能控制 /修 饰 需帮助 独立洗脸刷牙梳头剃须 / /用 厕 依赖别人 需部分帮助 自 理 /吃 饭 完全依赖 需部分帮助 全面自理 /转 移 完全依赖，不能坐 需大量帮助（2 人）能坐 需少量帮助（1 人）或指导 自 理活动（步行）不能动 在轮椅上独立活动（体力或语言指导）需 1 人帮助步行 独自步行（可用辅助器）穿 衣 依 赖 需部分帮助 自 。

4、住院超过 30 天患者评价分析记录表患者姓名： 科室 住院天数 住院号入院时间转科（是、否） 初步诊断出院时间 转科过程 出院诊断病情摘要长时间住院原因分析是否存在过度诊疗： 存在 不存在原因：服务流程是否合理: 合理 不合理原因：医患沟通效果： 未沟通 差 一般 好原因：科室评估纠纷预警可能性： 有 不确定 无原因：经治医师签名： 科主任签名： 时间： 年 月 日医务科审查评介意见是否为合理病例： 合理 不合理不合理原因：负责人签名： 时间： 年 月 日。

5、住院超过 30 天患者管理记录本科室 年份 墨玉县人民医院目 录一、住院超过 30 天患者管理与评价制度二、住院时间超过 30 天患者管理与评价表住院时间超过 30 天患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，按照山东省二级综合医院评审评价标准最新要求，制定我院住院时间超过 30 天患者管理与评价制度。一、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。 二、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。三、对住院日超。

6、陇县妇幼保健院住院患者误吸高危因素评估记录表科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 诊断 评估日期（时间）危险因子（可多选） 分值 月 日 月 日 月 日 月 日年龄 3 岁以下 70 岁以上 1疾病神经系统 消化系统循环系统 呼吸系统咽 喉 及 其 邻 近 部 位 损 伤 及 局 部 粘 膜 感 觉 异 常1吞咽功能障碍 2意识障碍或认知功能障碍 1气管切开 1留置胃管 1生活不能自理 1危险因素评估进食体位：平卧位进食 1评分（总得分） 9误吸发生（有划，无划）护理措施1、识别误吸高风险患者，对陪护进行误吸相关知识教育：误吸发生的主要症状和体征，预防方。

7、心脏病患者沟通记录 患者 ，因“ ”入院，入院诊断：现特将患者病情告知如下：1. 病人年龄大，心肺功能差。2. 病人心功能不全 级，心衰较重。3. 病人心脏缺血严重，存在多支冠状动脉病变的可能。4. 患者心率 次/分。5.患者存在（1）心绞痛（2）心肌梗塞。（3）.心肌病变（4）心内膜病变（5）心包病变（6）心脏肿瘤（7）心脏和大血管各种先天性畸形等。患者在院期间随时存在以下可能：1. 心衰加重，出现猝死。2. 睡眠中意外死亡。3. 出现阿斯综合征及眩晕。4. 其他：病人需要注意的事项：心脏病加重的常见诱因包括：情绪激动、饱餐、过度劳。

8、1住院患者分级护理落实督查记录表被检查科室： 检查日期： 检查者签名：护理级别 督查内容1、专人护理：是口 否口2、根据医嘱及时正确实施治疗、给药：是口 否口3、根据医嘱，准确测量出入量：是口 否口4、实施床旁交班：是口 否口 交接全面口 交接不详实口5、及时发现病情变化，报告医师处置：发现口 未发现口 报告及时口 未报告口6、落实好晨间护理：1）整理床单位 1 次/每天：是口 否口2）面部清洁和梳头：进行口 未进行口 3）口腔护理：进行口 未进行口7、对非禁食患者协助进食/水：进行口 未进行口8、卧位护理1）协助翻身、有效咳嗽。

9、*镇 卫 生 院医患沟通记录单患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 签署日期：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！感谢您对我院的信任和支持。为了让您的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，医师就以下问题与您进行详细解释、沟通：主要诊断：其他诊断：主要治疗措施及目的：重要检查及目的:预后及影响预后的因素：主要治疗的并发症（包括药物副作用、输液反应等）：医保、新农合患者治疗过程中有可能用到不报销项目，具体项目见医保、新农合基金不予支付费用项目审定表 。估计医疗费用（元）：患者、患者家属。

10、XXX 医院住院患者护理评估单科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：一般资料主管医生：_评估护士：_收集资料时间：_资料来源： 病人 亲属 其他入院方式： 步行 扶行 轮椅 抱入 担架 背人 平车 其他_职 业： 干部 工人 农民 学生 个体 其他文化程度： 大学 高中 初中 小学 文盲 其他目前服用药物： 无 有：_过敏史： 无 有：药物_ 食物_其他_ 生活状况及自理程度1、 饮食 基本饮食： 普食 禁食 流质 半流质 食 欲： 正常 增加 下降 鼻饲2、 睡眠 正常 入睡困难 睡后易醒 。

11、重 庆 市 梁 平 县 人 民 医 院THEPEOPLESHOSPITALOFLIANGPINGCOUNTYINCHONGQING住院患者转科交接记录单患者姓名 床号 住院号 转出 科 转出时间 转入 科意识状态： 清晰 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷生命体征：T P 次分 R 次分 BP mmHg全身皮肤：完好清洁 压红 压伤 破溃如有异常，请具体描述：（ ）护理记录单：完整 不完整： 静脉输液情况：无 有：目前输入液体（名称及余量）： 输液局部情况：留置针：有 无 无渗漏 微渗漏 完全渗漏 如有渗漏，请描述渗漏的范围，局部皮肤的颜色，有无破损及水泡等 胃管：无 有：插管日期 年 月 日 通畅 不通畅。

12、医 院住院期间医患沟通记录单姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：1、 目前明确的诊断：2、 主要治疗手段：3、 重要检查及结果：4、 可能出现的并发症：5、 药物使用及其不良反应：6、 需要向患者或家属说明的其他情况及需要患方配合事宜：今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者(或其代理人)签字：参加沟通的医师签字：年 月 日。

13、 患者用药教育记录单 姓名 性别 年龄科室 病历号 床号诊断： 过敏史药品不良反应史：用药情况：宣教内容：指导对象：患者本人 患者家属 其他药师签名： 指导内容用法用量 不良反应 处方变更 药理作用相互作用 保管方法 合并用药 重复用药漏服对策 依从性 用药疗程 提醒复诊患者/家属签名：年 月 日。

14、华川医院住院病员医患沟通记录患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院科别：谈话时间： 谈话地点：谈话人员：医院方：患者方（患者或家属）：谈话内容医生告知事项：为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗， 我们一起进行一次正式谈话： 一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫： 。你主管护士是： 。有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。二: 为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实。