医 院住院期间医患沟通记录单姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:1、 目前明确的诊断:2、 主要治疗手段:3、 重要检查及结果:4、 可能出现的并发症:5、 药物使用及其不良反应:6、 需要向患者或家属说明的其他情况及需要患方配合事宜:今日与患者 (或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。患者(或其代理人)签字:参加沟通的医师签字:年 月 日
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