急性心肌梗死的再灌注治疗

1、1,急性心肌梗死的溶栓治疗,Emergency Department of Chinese PLA General Hospital,2,急性冠状动脉综合征Acute coronary syndrome (ACS）指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括1.不稳定型心绞痛（UA） 2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） 3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI ）,一. 概述 1 ACS的概念,3,斑块破裂+血栓形成=ACS,红色血栓,白色血栓,4,冠状动脉粥样硬化进展过程,管腔的横截面积至少减少75，才会影响运动时冠状动。

2、急性心肌梗死 诊断和治疗指南,前言,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会委员会和中国循环杂志编辑委员会，依据大量循证医学的临床实验结果，参考美国心脏病学院和美国心脏协会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了AMI诊断和治疗指南。,对AMI的分类，根据临床实用的原则分ST段抬高非ST段抬高两类之间在病理上不同，治疗上也不同。,诊断与危险性评估,急诊科对疑诊AMI患者诊断程序1、目标2、缺血性胸痛和疑诊AMI的筛查3、AMI的诊断,目标,对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联。

3、急性右室心肌梗死的治疗,主要内容,一、概述 二、右室的血供来源 三、右室梗死病理生理 四、临床表现 五、心电图特征 六、治疗,一、概述,发病率：目前不是很确切，约占急性心肌 梗死的12-50%，单纯右室心肌梗死很少（占所有心梗病例的不到3%），多数合并左室下壁后壁梗死。,二、右室的血供来源,国人右冠状动脉占优势型者占65.7%，右冠状动脉为右心室的主要供血来源右室急性心梗多数由右冠闭塞所致，左回旋支闭塞少见，由右冠与回旋支同时闭塞罕见,三、右室梗死病理生理,急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心室充盈压升高，左心室充盈压正。

4、急性心肌梗死的诊断和治疗,解放军总医院老年 心内科 李小鹰,定 义：,急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。AMI在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常及相应的心肌标记物和心电图改变。,冠状动脉粥样硬化(AS) 稳定性斑块 斑块破溃或撕裂 斑块重度撕裂 血小板黏附、活化 斑块内脂质加血中VII因子 血管固定性 启动外源凝血系统 狭窄 白色血栓形成 红色血栓形成 。

5、急性心梗治疗与护理,普内科 陈露珍,概念,急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞,血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛,休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变,急性心肌梗死是由什么原因引起的？,一、冠状动脉完全闭塞 病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。 二、心排血量骤降 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。,三、心肌需氧需血量猛增 重度体力劳动、情绪激动或血压剧。

6、急性心肌梗死的溶栓治疗 The thrombolysis therapy of Acute myocardial infarction,运城市中心医院 杨卓璇,什么是急性心肌梗死？,急性心肌梗死定义,因缺血引起任何大小的心肌坏死均为心肌梗死,心肌梗死是如何产生的？,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,20min 开始坏死 3h 50% 6h 70% 24h 80% 12w 坏死心肌吸收、纤维化 68w 瘢痕愈合,时间就是心肌,溶栓？ 介入？,溶栓VS介入,溶栓,快速简便、价格低廉（4000k）对医院级别、医师资质要求较低 发病3h内溶栓效果介入 成功率最高80%左右 仅1/31/2患者适宜 不能解决残余狭窄，再闭塞率高 脑出。

7、急性心肌梗死的介入治疗,西安交通大学第一附属医院心内科 王燕妮,症状识别,呼叫医疗机构,急诊科,心导管手术室,入院前处理,延迟开展再灌注治疗,心肌细胞死亡增多,时间就是心肌,媒体参与对患者的宣教,节约再灌注时间的方法,拨打急救电话后的紧急处理更为重要,MI 治疗委托同意书 （选择）再灌注治疗方法,5 分钟, 30 分钟,D-B 90 分钟,D-N 30 分钟,目标,入院前心电图,患者,转运,入院,再灌注,再灌注,STEMI病人再灌注治疗方式的选择 第一步: 评估时间和风险,从开始发病起计时,对转运病人至有条件行PCI手术室的时间要求,STEMI本身的风险,溶栓的风。

8、河南省人民医院心血管内科,高传玉,AMI再灌注策略:临床实践与临床指南,No ST Elevation,ST Elevation,ACS=斑块破溃+血栓形成,Davies MJ Heart 83:361, 2000,Hamm Lancet 358:1533,2001,ACS 患者有着很高的死亡风险,入住 CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究） non-STEMI 39% UA 22% 随访时间 死亡率 住院期 7.5% 6个月 12.1% 1年 14.8% 2年 。

9、急性心肌梗死的治疗原则,北京协和医院心脏内科 严晓伟,定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死。,心肌梗死,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,易损斑块的特征, T 淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞 (组织因子+), “激活” 的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+), 正常中层 SMC,“稳定” 斑块,“脆弱” 斑块,管腔,放大区域,血管中层,纤维帽,管腔,脂 核,脂 核,冠状动脉破裂斑块,致命 性血栓,斑块 破裂处,形成血栓 的脂质核心,胶原。

10、急性心肌梗死（AmI）的治疗,4,目录,现场紧急处理,治疗原则,缺血性胸痛诊断流程,1,2,3,CCU病房,5,一般治疗,再灌注治疗,6,7,介入治疗,8,其他治疗,一、治疗原则,AmI的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌和冬眠心肌，尽早开通罪犯血管，重建血运，缩小梗死面积和防止梗死面积进一步扩大减少左室重构并及时处理各种并发症。做到早发现、早住院，达到住院后30分钟内开始溶栓，90分钟内开始介入治疗，支架置入。降低死亡率，延长寿命。,二、缺血性胸痛诊断流程,缺血性胸痛患者 鉴别诊断并迅速开始治疗 嚼服阿司匹林150-300mg 测基础血清。

11、急性心肌梗死的诊治,概 念,急性心肌梗死（AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。,1.先兆症状,最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛，胸闷憋气，上肢麻木，头晕，心慌，气急，烦躁等，其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛突然发作频繁或疼痛程度加重，持续时间延长。,2.急性心肌梗死临床症状,(1)疼痛： 典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区。

12、急性心肌梗死再灌注 如何保护左心功能,吉林大学第二医院心内科 李淑梅教授,前 言,急性心肌梗死，尤其合并泵功能衰竭患者的死亡率极高，是AMI导致患者死亡的因素之一。 改善及保护心功能是降低死亡率，改善预后的关键。,心功能保护整体策略,疾病及危险因素减轻或消除 营养及氧情况能量、氧的供需平衡 再灌注治疗及早开闭塞相关血管：静脉溶栓、PCI 机械辅助循环 药物ACEI、受体阻滞剂、腺苷、重组人脑钠素等,根本策略再灌注,及早开通“罪犯血管”是心功能保护的关键。 理想标准：简便无时间延迟；有效开通率高；持久再闭塞率低。 更高的要。

13、急性 ST 段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断 冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部 X 线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA） 、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准” 。急性心梗 90 分钟的冠脉造影的血流 TIMI 分级跟死亡率呈明显相关：90 分钟冠脉造影的 TIMI 血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。 急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重。

14、急性 ST 段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断 冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部 X 线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA） 、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准” 。急性心梗 90 分钟的冠脉造影的血流 TIMI 分级跟死亡率呈明显相关：90 分钟冠脉造影的 TIMI 血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。 急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重。

15、急性ST段抬高心肌梗死的 诊断及治疗,复旦大学附属华山医院心内科 沈伟,发病机制及临床分型,急性心肌梗死多是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上形成血栓，导致冠状动脉急性闭塞的结果。基于“罪犯血管”和心肌受损的不同病理生理过程，有利于尽快确定并实施不同的治疗策略。ST段抬高性心肌梗死（STEMI）：急性期90%以上的STEMI患者血管造影示梗死相关动脉血栓性阻塞，再灌注是其基本的治疗策略。非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）：,心肌梗死的概念,定义是根据临床、心电学、生物化学和病理学特征作出。过去，WHO定义。

16、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗,大朗医院 心内科 李焕轮,病例 一,男性，58岁，吸烟，每天2包；急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。肌钙蛋白 0.02ng/ml,诊断与治疗,诊断：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治疗？,一 心肌梗死的概念,是急性缺血性坏死。 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。,。

17、高龄急性心肌梗死病人再灌注治疗的预后用医学杂志 2004 年第 20 卷第 1高龄急性心肌梗死病人再灌注治疗的预后卢剑华胡允兆何宗云周艺吴炎贤摘要目的:评价高龄急性心肌梗死(AM/)病人再灌注治疗的预后.方法:1997 年 9月至 2002 年 6 月 CCU收治的年龄 I70 岁的高龄 AMI 病人共 87 例.接受再灌注治疗 46 例,其中急诊冠脉介入治疗 32 例(甲组),静脉溶栓治疗 14 例(乙组), 保守治疗 41 例(丙组). 结果:甲组介入治疗成功率 93,8%,住院期间死亡 2 例(6.3%),乙组溶拴成功率 57,l%,死亡 l 例(7,l%),丙组死亡 4 例(9.8%),3 组住院病死率无显着性差异。

18、急性心肌梗死与再灌注治疗,1/24,黄石市中心医院心内科 李振龙,2012年-德国慕尼黑ESC大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1）缺血症状 （2）新发生的缺血性ECG改变（新的ST-T改变或BBB （3）ECG病理性Q波形成 （4）影像学显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常 （5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓,全球心肌梗死统一定义,1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层。

19、急性心肌梗死再灌注治疗策略,AMI的发病特点： 发病率高：常见猝死原因之一 病情凶险：致死或致残率高 危害性大：以老年或老年前期人群高发，但近几年青壮年发病率显著上升 可救治：经正确的治疗后多可挽救生命或显著改善预后,AMI治疗关键在于尽早、充分、持久的开通梗死相关血管（Infarction Related Artery） 开通IRA的手段 -静脉溶栓治疗 -急诊PCI -急诊CABG前两种治疗方案均可有效的开通IRA，挽救存活心肌，改善心肌梗死患者预后，第三种治疗仅在有经验的大医院才能实施。,静脉内溶栓治疗 -治疗开始早，方法简便易行 -IRA开通率只有60-。

20、,ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗,52,急性心肌梗死的分类,ST段抬高型性心肌梗死(STEMI),非ST段抬高型性心肌梗死(NSTEMI),ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义,既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。,新定义：1. 心肌坏死生化标志物肌钙蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2. 病理发现急性心肌梗死。,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,发病机理,凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度。