1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗,大朗医院 心内科 李焕轮,病例 一,男性，58岁，吸烟，每天2包；急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。肌钙蛋白 0.02ng/ml,诊断与治疗,诊断：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治疗？,一 心肌梗死的概念,是急性缺血性坏死。 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。,冠心病：LDL-C启动的进展性动脉粥样硬化 及
2、血栓形成,二 急性心肌梗死的临床诊断,1. 心肌坏死标志物：肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。,三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断,超急性期（急性损伤期）,急性期（充分发展期）,心肌标记物,四 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗,药物治疗：一般治疗抗凝、抗血小板抗动脉粥样硬化抗心肌缺血止痛再灌注治疗 ：静脉溶栓介入治疗（PCI）,再灌注治疗,使用药物或器械的方法使冠状动脉中断的血流重新恢复正常,（一）静脉溶栓,使用溶栓药物
3、溶解纤维蛋白松解血栓,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,（一）静脉溶栓适应征,STEMI，年龄0.1mv,（一）静脉溶栓禁忌征,既往任何时间脑出血病史 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 1年内内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）； 可疑主动脉夹层； 近期（2-4周 ）有活动性内脏出血； 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg） 目前正在使用抗凝药物或已知有出血倾向 近期（3周）外科大手术,（一）静脉溶栓禁忌征,10分钟的心肺复苏 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤 近期（2周）有不能压迫部位的大血管行穿刺术,溶栓
4、药物的分类,非特异性纤溶酶原激活剂: 链激酶(SK) 和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂: 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约11-16分钟），,不同溶栓药物主要特点的比较,注： 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,溶栓再通间接指标,一、ST段于2小时内回降 50% 二、胸痛于23小时内基本消失 三、23小时内出现再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰
5、提前(14h内),CK16h四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜,冠脉溶栓再通指征,直接指征冠脉造影-TIMI试验指标0级： 无再灌注，或闭塞远端无血流1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠脉充盈不全2级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但较正常冠脉充盈缓慢3级：完全再灌注，充盈及清除迅速,静脉溶栓优点:,快速、简便、经济、易操作 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。,溶栓治疗的不足,再通率较低 心肌缺血复发率较高 有一定的出血并发症 各种禁忌证而不能接受溶栓治疗,再灌注治疗,（二）冠状动脉介入治疗（PCI）,冠脉造影,冠脉造影,冠
6、脉造影,冠脉造影,冠脉造影,冠状动脉球囊扩张,冠状动脉支架植入过程,冠状动脉介入治疗（PCI）,冠状动脉介入治疗（PCI）,STEMI直接PCI的适应征：,STEMI时间12h 有溶栓禁忌证 无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭 12-24h，仍存在持续心肌缺血,经皮冠状动脉介入术(PCI)优点,再通率高 再闭塞或心肌缺血复发率少 出血并发症较少,病例一左冠造影图,病例二,李某某，男，50岁 急性持续上腹痛7小时，伴大汗、呕吐 BP 82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮肤潮湿多汗，双肺未闻及啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音 急诊肌钙蛋白 I ：5.7ng/ml,心电图一,心电图二,诊断,冠心病急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死窦性心律泵功能Killip IV级,冠脉造影,PCI术后,总结与复习,急性心肌梗死是急危重的疾病 AMI诊断的要点：心肌标记物+其他 STEMI的诊断 再灌注治疗是STEMI治疗的关键：溶栓与PCI 溶栓治疗的适应症、禁忌症，溶栓成功的标志 PCI治疗的适应征,作业,急性心肌梗死的再灌注治疗有哪些方法？如何判断STEMI患者治疗后成功再灌注？,谢谢！,
