1、急性 ST 段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断 冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部 X 线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA） 、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准” 。急性心梗 90 分钟的冠脉造影的血流 TIMI 分级跟死亡率呈明显相关：90 分钟冠脉造影的 TIMI 血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。 急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。 心肌梗
2、死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现； 2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。其中两项符合即可诊断 AMI。 实验室检查应作为 STEMI 患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。对于 12 导 ECG 有 ST 段抬高并且有 STEMI 症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。 三、急性心肌梗塞的治疗 急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。心肌梗死的
3、前 6 小时是最重要的治疗时间。其中第 1 小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。 2 4 小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。而 46 小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。Time to Treatment 和 Door-to-Balloon Time 试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。（一）再灌注治疗 在接诊后，迅速评估所有 STEMI 患者是否可以进行再灌注治疗。时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在 30 分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在 90 分钟内
4、。时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间。迅速恢复阻塞动脉的血流是 STEMI 患者近期或远期转归的决定因素。 1、 STEMI 的再灌注治疗方法 （1 ）溶栓治疗(Thrombolytic Therapy) （2 ）介入治疗(Interventional Therapy)（3 ）外科手术(CABG)如果患者在发病后 3 小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则纤溶治疗或是有创性治疗都可行。 2、选择治疗方法的原则（1 ）若开始 PCI 治疗的时间比开始药物纤溶的时间延迟 60 分钟以上，则 PCI 治疗可能并不能降低死亡率。（2 ）及时采用合适的再灌注治疗比因选择治
5、疗方式而延误时机更重要。3、选择再灌注治疗方式之前的评估包括从症状开始到患者就诊之间的评估：（1 ）就诊时间早晚，由此评估适合介入治疗或是溶栓治疗。若就诊时间特别早，则介入和溶栓治疗的差别不明显。（2 ）评估心肌梗死本身的风险，即患者的病情状况。（3 ）评估溶栓药物或是溶栓治疗本身带给患者的风险和收益。（4 ）评估转运时间：即转运患者到经验丰富、有介入能力的导管室，需要的时间是否合适。4、冠脉造影后的选择 （二）溶栓治疗 1、下列情况首选纤溶治疗： （1 ）早期就诊（出现症状 3 小时） 。（2 ）不能选择有创性治疗：导管室被占没有导管室；难以建立血管通路；不能到达有经验的导管室。（3 ）不能
6、及时行有创性治疗：转运时间长（若患者到医院就诊至球囊开始扩张的时间60分钟，不提倡转运） ；若医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从患者到医院就诊至球囊开始扩张的时间90 分钟，也不提倡进行有创性治疗，而采取首选纤溶治疗。2、纤溶治疗的适应证 （1 ）无禁忌证，症状12 小时并且至少 2 个相邻胸前导联或至少 2 个邻近肢体导联的 ST段抬高超过 0.1mv 的 STEMI 患者，给予纤溶治疗。（2 ）无禁忌证，症状12 小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的 STEMI 患者，给予纤溶治疗。（3 ）无禁忌证，症状12 小时并且 ECG 结果符合真后壁心肌梗死的 STEMI 患者，给予纤溶治
7、疗。（4 ）无禁忌证，持续缺血性症状在 1224 小时内，并且至少 2 个相邻胸前导联或至少 2个邻近肢体导联的 ST 段抬高超过 0.1mv 的 STEMI 患者，给予纤溶治疗。 3、常用溶栓药物 （1 ）第一代溶栓剂：链激酶、尿激酶、尿激酶原。（2 ）第二代溶栓剂：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA ） 、阿尼普酶。（3 ）第三代溶栓剂：t-PA 的突变体、瑞替普酶、替奈普酶、拉诺替普酶、葡激酶。不同的溶栓剂辅以不同的抗凝抗血小板方案。（三）介入治疗（有创性治疗） 1、下列情况首选介入治疗： （1 ）有经验丰富的导管室及手术队伍：医务人员接诊至球囊开始扩张的时间/ 从患者到医院至球囊开始
8、扩张的时间90 分钟。（2 ） STEMI 所致高危因素：心源性休克；Killp 分级3 级。（3 ）纤溶禁忌证：包括出血和颅内出血危险增加。（4 ）就诊晚，出现症状时间超过 3 小时。（5 ） STEMI 的诊断可疑，可以通过冠状动脉造影来确定心肌梗死的诊断，并决定下一步治疗方案。若不是心肌梗死，可以避免误诊误治。 2、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）方法 （1 ）直接 PCIPrimary or Direct；（2）即刻 PCIImmediate；（3 ）延迟 PCIDefered；（4 ）挽救 PCIRescue；（5 ）易化或者加速 PCIFaciliated。 3、优点（1 ）适应症广
9、；（2）近期和远期效果好；（3）成功率高；（4）再缺血、再梗死少；（5 ）死亡率低；（6）出血并发症少；（7）住院时间短。 4、缺点（1 ）人员、设备要求高；（2 ）患者或家属不易接受；（ 3）治疗开始时间晚。 5、适应证（1 ）持续胸痛30 分钟以上、12 小时。 （2）二个相邻导联 ST 段抬高1.0mv。 （3）新发生的左束支传导阻滞；（4）心肌酶或和肌钙蛋白增高。 6、设备及人员要求（1 ）设备完善的导管室；（2 ）训练有素的急诊抢救队伍；（ 3）完善的通讯设备；（4）相关人员 30 分钟内赶到导管室；（5）患者从入院至扩张90 分钟。 7、技术要点 （1 ）临时起搏器：有或可能出现高
10、度或AVB 、心动过缓、心源性休克从而造成血流动力学损害时，可以进行临时起搏器植入，进行保护性治疗。（2 ） IABP 的应用。当急性心肌梗死时，出现心源性休克、机械性并发症、严重的右主干或严重的三支病变，同时血流动力学不稳定的时候，需要进行 IABP 的植入治疗。（3 ）左室造影和非梗死相关血管（non IRAs）及侧支循环：有一些特殊情况可进行左心室造影，来评价心室、瓣膜的情况和有无机械性并发症的存在。同时，对非梗死相关血管进行病变程度的判定，决定下一步治疗方案。同时注意侧枝循环是否建立，以及侧枝循环的级别。（4 ） IRAS 罪犯和非罪犯病变：在急性心肌梗死时，务须辨别梗死相关血管和非梗
11、死相关血管（IRAS 罪犯和非罪犯病变） 。建议在急性心肌梗死时，只干预罪犯病变，而对非罪犯病变进行细致评价，以利择期干预和治疗。 8、急性心梗时 PCI 的策略 （1 ）急性心梗进行急诊冠状动脉造影，PCI 若在单纯球囊扩张（PTCA）后结果满意，残余狭窄在 30%以下，且无局部的血管夹层，血流能够达到 TIMI 级，患者可不植入支架，进行进一步的药物治疗。（2 ）若在 PTCA 后，残余狭窄在 30%以上，且有局部血管夹层的可能，血流异常，需进一步进行球囊扩张，球囊扩张少数结果满意，可不植入支架；但大多情况是球囊扩张后，局部血管的情况和残余狭窄未能达到预期效果，需进行支架植入治疗。支架植入
12、后，需进行长期的抗凝、抗血小板治疗。 （四）合并并发症的 STEMI 患者的处理 1、心源性休克是急性心肌梗死最严重的并发症之一。急性心肌梗死患者在药物治疗不能迅速逆转心源性休克时，建议进行主动脉内气囊反搏治疗。2、年龄在 75 岁以下、有 ST 段抬高或左束支传导阻滞、适合血运重建的患者，若在心梗后36 小时内发生休克，休克后 10 小时内如能进行血运重建，对患者有一定益处，可行 PCI或冠状动脉杂交手术；3、若 ST 段抬高的心梗患者发生血源性休克后，不适合进一步进行有创性治疗，且无纤溶禁忌证，则溶栓治疗可以施行。4、采用超声心动图评估机械性并发症。 （五）急诊 CABG 的手术指征 1、
13、 STEMI24 小时内，PCI 或溶栓失败禁忌，缺血持续、血流动力学不稳定，解剖符合者可行手术治疗；2、 STEMI24 小时内，心绞痛复发或持续具有大面积心梗风险，药物支持无效，不适合 PCI治疗者；冠状动脉搭桥手术示意图：旷置病变近端阻塞的血管，在病变远端与升主动脉根部之间用自身血管架起一座桥梁进行远端血管的灌注。3、 STEMI 后出现并发症：如室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂等，需要手术治疗；4、 STEMI 后合并心源性休克或左束支传导阻滞，且心源性休克是梗后 36 小时内出现，以及休克的时间在 18 小时以内可考虑进行急诊冠状动脉搭桥手术。5、造影显示高危征象：如左主干病变，需要行亚急诊手术，也可进行积极的术前准备，随时进行紧急冠状动脉搭桥手术。6、非 ST 段抬高心肌梗死的患者，若病变高危，介入不可行时，可考虑冠状动脉搭桥手术。
