1、急性心肌梗死的治疗原则,北京协和医院心脏内科 严晓伟,定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死。,心肌梗死,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,易损斑块的特征, T 淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞 (组织因子+), “激活” 的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+), 正常中层 SMC,“稳定” 斑块,“脆弱” 斑块,管腔,放大区域,血管中层,纤维帽,管腔,脂 核,脂 核,冠状动脉破裂斑块,致命 性血栓,斑块 破裂处,形成血栓 的脂质核心,胶原
2、 纤维帽,诊断依据： 1、典型的胸痛 2、心电图的动态演变 3、血清学的改变 CPK LDH AST 肌钙蛋白,AMI 的 治 疗 原 则,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,发病初期的治疗：舌下硝酸甘油心肌梗死和心绞痛的鉴别心肺复苏的知识和措施及时就诊,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,一般处理：绝对卧床12天持续心电、血氧、血压监护持续吸氧止痛
3、：罂粟碱、吗啡缓泻剂、低盐、低脂饮食,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或补救性PTCA,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓治疗的适应症：典型胸痛持续30分钟以上相邻两个导联ST段抬高 1mm发病12小时以内 要求：Door to Needle 30分钟,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓治疗的禁忌症：活动性出血或出血倾向脑出血史或脑梗塞后半年内血压 160/110mmHg两周内大手术、外伤、心肺复苏明显的肝肾疾病或晚期肿瘤,AMI 的 治
4、疗 原 则,溶栓再通的观察指标 1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失 2、溶栓后2h内ST回落至等电位或 50/30min 3、再灌注心律失常 4、酶谱峰值前移：CK16h，CKMB14h 出现2条可判断再通，但13除外,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓治疗的并发症出血：最常见、最主要轻度、重度、危及生命的大出血过敏反应低血压,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓药物：尿激酶：150万U iv（重组）链激酶：150万U ivrt-PA：50100 mg ivpro-UK、APSAC、葡激酶等,AMI 的 治 疗 原 则,再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或补救性PTCA,AMI 的 治 疗 原 则,直
5、接或补救性PTCA的适应症出血倾向或存在溶栓禁忌症心源性休克广泛前壁或大面积心梗溶栓治疗失败,AMI 的 治 疗 原 则,直接或补救性PTCA的缺点准备过程需要3060分钟冠脉造影设备技术熟练人员值班费用昂贵,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,治疗和纠正并发症：急性左心衰心源性休克心律失常（快速、缓慢）心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂左心室重构,AMI 的 治 疗 原 则,防治左心室重构再灌注治疗ACEI,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4
6、、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,心肌梗死二级预防： 1、针对危险因素的治疗 2、抗血小板治疗 3、ACEI 4、受体阻滞剂 5、他汀类调血脂药,冠心病二级预防抗血小板,主要终点事件发生率（）,Fantastic研究：A+T 249例；A+抗 236例,Bertrand et al. Circulation 1998, 98:1597,P=0.03,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003.,4S研究：北欧新伐他汀生存研究
7、,-25,-35,8,-42 ,-30 ,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,对象: 4,444 (81% 男, 19% 女) 年龄范围: 35-70 岁 平均 TC基线值: 261 mg/dL 平均 LDL-C基线值: 188 mg/dL 时间: 5 年 干预: 辛伐他汀 20-40 mg/日,TC,LDL-C,HDL-C,%+,*,非致死性 心梗/冠心病死亡,冠心病死亡,所有原因死亡,2.06,70,7074,7579,8089,9099,100+,Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern
8、Med 1992;152:56-64.,每千病人年冠心病死亡率,MRFIT: 收缩压和舒张压对 年龄校正的冠心病死亡率的影响,1.03,1.18,0.88,0.85,0.92,1.18,1.26,1.28,1.39,1.69,2.38,2.49,2.52,2.53,2.46,2.55,3.10,8.06,3.81,4.38,3.47,3.74,4.83,120,120139,140159,160+,舒张压 (mm Hg),收缩压 (mm Hg),ACEI与冠心病事件,HOPE 研究：双盲、随机、安慰剂对照。雷米普利vs安慰剂总病例数9297冠心病： 7477糖尿病： 3577高血压： 4355
9、卒中： 1013 随访：4.5年,ACEI与冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低 25（p=0.0004）,HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253,ACEI与冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低 37（p=0.0001）,HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253,ACEI与冠心病事件,事件发生率（%）,HOPE研究：9297例患者，冠心病7477，EF正常,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,心肌梗死二级预防,瑞典美托洛尔研究,病死率 （）,P0.03,Sacks FM, NEJM 1983,308:614,安慰剂 美托洛尔,
