1、急性心肌梗死的溶栓治疗 The thrombolysis therapy of Acute myocardial infarction,运城市中心医院 杨卓璇,什么是急性心肌梗死？,急性心肌梗死定义,因缺血引起任何大小的心肌坏死均为心肌梗死,心肌梗死是如何产生的？,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,20min 开始坏死 3h 50% 6h 70% 24h 80% 12w 坏死心肌吸收、纤维化 68w 瘢痕愈合,时间就是心肌,溶栓？ 介入？,溶栓VS介入,溶栓,快速简便、价格低廉（4000k）对医院级别、医师资质要求较低 发病3h内溶栓效果介入 成功率最高80%左右 仅1/31/2患者适
2、宜 不能解决残余狭窄，再闭塞率高 脑出血风险1%,介入,直接迅速，即刻开通血管 再通率高，残余狭窄轻 脑出血发生率3w）,STEMI救治流程,CHINA PEACE 研究,5h,8h,静脉药物溶栓,血栓的组成,凝血与纤溶,纤维蛋白,溶栓药物的原理,内皮细胞,激肽释放酶,纤溶酶原,纤溶酶,尿激酶原,纤维蛋白（原）,纤维蛋白降解产物,尿激酶,组织纤溶酶原激活物,2抗纤溶酶 2巨球蛋白,PAI-I,PAI-I：纤溶酶原激活物抑制物,溶栓药物的选择,1. 第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激酶（UK）和链激酶（SK） 2. 第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） 组织型纤溶酶原激活剂（t-
3、PA）：阿替普酶（rt-PA）3 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。建议先选用特异性纤溶酶原激活剂,不同溶栓药物用法及特征比较,决定溶栓,严格把握适应症和禁忌证,怎么溶？,一般处理,吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NT-proBNP、D-二聚体等维持血钾4.5mmol/L,溶栓前核心药物治疗,抗血小板治疗：阿司匹林300mg负荷+75100mg/d；氯吡格雷300600mg+75mg/d或替格瑞洛180mg负荷+90mg bid 抗凝治疗：普通肝素5000u（60
4、-80U/kg）iv+12U/（kgh）ivgtt，维持48小时。监测APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍。 应选普通肝素，而非低分子肝素。,普通肝素vs低分子肝素,溶栓开始后。,溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常,溶通了吗？,间接判定指标： 1.60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50% 2.cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前到14h内 3.2h内胸痛症状明显缓解 4.2-3h内出现再灌注心律失常直接判定指标：冠脉造影,溶栓后处理,抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素，推荐依诺肝素，8天，根据年龄、肾功能调整使用剂量抗血小板聚集：阿司匹林75100mg qd+氯吡格雷75mg qd或替格瑞洛90mg bid,溶栓后处理,受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服 ACEI/ARB：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服 他汀：早期使用，无需考虑胆固醇水平，应控制LDL-C 1.8mmol/L,溶栓后转诊,溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束!STEMI患者溶栓治疗后，324小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查 快速、安全、平稳,GRACE缺血评分表,CRUSADE出血评分表,感谢聆听！,
