1、11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号：11 住院病历姓名： 阿卜杜卡的热 住址：7 大队 2 小队年龄：68 岁 婚姻： 已婚性别；男 过敏史；无族别：维族 入院时间：2010/10/30职业：农民 记录日期；2010/10/30出生地：新疆 病史述者：患者本人 主 诉：患者以，慢性咳嗽，咳谈 6 年，心慌，胸闷 2 个月加重半谈量增多呼吸困难 3 天为主诉入院现病史： 患者自述于 6 年以来无明显诱因开始出现，咳嗽，咳谈等症状，当时病人数次本卫生住院治疗病情好转后出院，近 2 个月以来上述症状合并出现心慌，胸闷，近 3 天以来因天气的突然变冷上述症状逐渐咳嗽、咳痰加重伴、
2、呼吸困难，故为进一步诊治今日来到我院本科就诊以“慢性支气管炎合并感染，阻塞性肺气肿，肺心病，胃炎”为初步诊断而收主本科，病程中饮食及睡眠差，二便通畅 既往史： 平素体健，无急慢性传染病及遗传性病史，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。个人史 ：出生于本地，未曾去过疫区，传染病史不详，无烟酒嗜好月经史：患者以男性家族史：父母已死，家族成员中无急慢性传染病及遗传性病史。体格检查 查体：T：36.8P：94 次/分 R：25 次/分 BP:110/80mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号
3、：11 膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇轻度发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，颈静脉轻度怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率 94 次/分，心律不齐，以有心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查： 病历小结阿卜杜卡的热 年龄：68 岁，男性。维族，农民患者以，慢性咳嗽，咳谈 6
4、 年。心慌，胸闷 2 个月加重半谈量增多呼吸困难 3 天为主诉入院；查体：T：36.8P：94 次/分 R：25 次/分BP:110/80mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇轻度发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感。颈静脉轻度怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率 94 次/分，心律不齐，以有心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
5、，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1）慢性支气管炎合并感染 确诊诊断 1)慢性支气11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号：11 管炎合并感染 2）阻塞性肺气肿 2）阻塞性肺气肿3）肺心病 3 肺心病4） 胃炎 ， 。 4）胃炎 签名；米吉提2010-10-30 首次记录 患者，阿卜杜卡的热 年龄：68 岁，维族，农民。患者以，慢性咳嗽，咳谈 6 年，心慌，胸闷 2 个月加重半谈量增多发热 3 天为主诉入院患者自述于 6 年以来无明显诱因开始出现，咳嗽，咳谈，呼吸困难等症状，当时数次本卫生
6、住院治疗病情病好转后出院。近 2 个月以来上述症状合并出现心慌，胸闷，近 3 天以来因天气的突然变冷上述症状逐渐咳嗽、咳痰呼吸困难、发热加重，故为进一步诊治今日来到我院本科就诊以“肺心病，阻塞性肺气肿慢性支气管炎合并感染，胃炎”为初步诊断而收主本科，病程中饮食及睡眠差，二便通查体：T：36.8P：94 次/分 R：25 次/分 BP:110/80mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇轻度发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈
7、部对称，无抵抗感，颈静脉轻度怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号：11 音，心界无扩大，心率 95 次/分，心律不齐，以有心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。诊断依据：患者以，慢性咳嗽，咳谈 6 年，心慌，胸闷 2 个月加重半谈量增多呼吸困难 3 天为：进一步初诊如下。鉴别诊断： 诊断明确，不必要鉴别。初步诊断：1.慢性支气管炎 2）阻塞性肺气肿 3）肺心病 4）胃炎
8、治疗计划：1.按内科常规护理， 2.抗炎，活血，强心，对症处理。3.完善有关各项辅助检查。签名：米吉提2010-10-31 10：00 马合木提江院长查房记录今日马合木提江院长查房时，询问病史，查体后指示：患者以， ，慢性咳嗽，咳谈 6 年，心慌，胸闷 2 个月加重半谈量增多呼吸困难3 天为主诉入院，查体：查体：T：36.8P：94 次/分 R：25 次/分 BP:110/80mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率
9、94 次/分，心律不齐，以有心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，做热古丽院长的建议：根据患者病史，症状，体征的基础下诊断确诊为“慢支合并肺部感染”治疗上给予抗炎，活血，强心对症处理，无其他特殊的指示及病情变化，患者家属交代病情知情谈话，续观。 11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号：11 签名：马合木提江2010-11-01 10：00 米吉提科主任查房记录 今日米吉提科主任查房时，查体后指示：患者以， ，慢性咳嗽，咳谈 6 年。心慌，胸闷 2 个月加重半谈量增多发热 3 天为主诉入院；查体：查体：T：36.8P：94 次/分 R：25 次/分BP:110/80m
10、mHg，以有，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率 94 次/分，心律不齐，心慌，胸闷，尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。米吉提科科主任根据患者病史，症状，体征的基础下同意目前的诊断及治疗。无其他特殊的指示及病情变化，观察病情。 签名；米吉提：2010-11-4 10：00今日查房时患者自述于今日患者的精神及一般情况可，咳嗽，咳谈呼吸谈量增多及呼吸困难等症状好转，食欲改善，大小便通畅，夜间睡眠可。可以平卧位休息，无夜间憋醒现象。无盗汗、查体：体温 36.8 血压 100/70mmHg患者的上述症状轻度好转，肺部可听到少量的干
11、性罗音继续观察病情变化。签名：米吉提2010-11-07 10：00今日查房时病人一般情况可，饮食睡眠可，大便通畅，患者自述于今日患者的，慢性咳嗽，咳谈，呼吸谈量增多及发热等症状明显好转，食欲改善，大小便通畅，夜间睡眠差。可以平卧位休息，无夜间憋醒现象。无盗汗、查体：体温 36.6 血压100/70mmHg：患者的上述症状明显好转，肺部未间干性罗音继续11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号：11 观察病情变化。今日出院出。 签名：米吉提2010-03-23 出 院 小 结入院日期: 2010-10-30 日 出院日期: 2010-11-08 日入院诊断：1)慢性支气管炎 1)
12、肺心病 出院诊断：1)慢性支气管炎 2）肺心病 住院天数：9 天 治疗结果：好转入院情况: 患者以， ，慢性咳嗽，咳谈 6 年心慌，胸闷 2 个月加重半谈量增多呼吸困难 3 天为主诉入院，T：36.8P：94 次/分R：25 次/分 BP:110/80mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇轻度发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，无抵抗感，颈静脉轻度怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺
13、呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率 82 次/分，心律不齐，以有心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。治疗经过：2010 年 10 月 30 日入院后给予抗炎，活血，强心，对症处理出院情况：经过治疗后患者自述于无患者的，咳嗽，咳谈，呼吸谈量增多及发热等症状，食欲改善，大小便通畅，夜间睡眠差。可以平卧位休息，无夜间憋醒现象。无盗汗、查体：体温 36.6 血压100/70mmHg：患者的上述症状明显好转，肺部未间干性罗音今11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科
14、床号：11 日出院出。 出院医嘱：按时服药。注意饮食。门诊随访 。 签名：米吉提姓名: 古丽纳热地明（1）1.女，出生 1974 年 07 月 20 日 年龄 36 岁 婚姻 （2） 1.未 2.已 3.离 4. 职业农民出生地-新疆-省（市） 皮山县- 民族-维族- 国籍 中国身份正号码653223197407200620 工作单位及地址 杜瓦镇 2 大队 2 小队 电话不详 邮政骗码845016户口地址 杜瓦镇 2 大队 2 小队 邮政骗码845016联系人姓名阿不里米提爱人 地址杜瓦镇 2 大队 2 小队 电话不详 人院日期：2010 年 03 月 23 日 14：00 时 入院科别-内
15、科 病室20 床转科科别无出院日期：2010 年 04 月 1 日 18：00 时 出院科别-内科-病室20 床 实际住院10 天 门（急）诊诊断：肺部感染 心肌缺血 入院时情况（3）1 危 2 急 3 一般入院诊断： 肺部感染 心肌缺血 入院后确诊日期：2010 年 03 月 23 日出 院 时 情 况 出 院 诊 断治愈 好转 未愈 死亡 其他 CD9 编码主要诊断：肺部感染 其它诊断： 心肌缺血 并发症（含术后.麻醉） 无医院感染名称 无损伤，中毒的外部原因 无手术日期 手术名称 麻醉 切口 愈合 手术医师 操作编码11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号：11 住 院
16、病 案 首 页 医疗付款方式（ ）第 1 次住院 医疗付款方式： 1.社会基本医疗保险 2.公费医疗 3.大病统寿 4.商业保险 5.自费医疗 6.其他出院证科别 内科 姓名：古丽纳热地明 住院号： 性别： 女 年龄： 36 岁 族别： 维族 是否紧急入院： 否 入院日期：2010.3.23 出院日期：2010.04.1 住院天数：10 天 出院诊断：肺部感染 心肌缺血治疗结果：1、治愈 2、好转 3、无变化 4、死亡病史摘要、主要辅助检查级治疗经过（手术名称）：， 慢性咳嗽，咳谈 6 个月心慌，胸闷 2 个月加重半谈量增多发热 3天为主诉入院，：37.7P：82 次/分 R：20 次/分 B
17、P:100/60mmHg神志清，精神差，发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸型，瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓正常，无异常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，颈部对称，肿大，胸廓正常，无畸形，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率 82 次/分，心律无病理诊断： 无 诊断符合情况（1）1.符合 2.不符合 3.不肯定门诊与出院入院与出院临床与病理术前与术后死亡与户险创救次数 0 成功次数 0过敏药物： 无 血型 不详 随诊1 是 2 否随诊期限 户险 1 是 2 否住院费用（元
18、）总计 床位 西药 中药 检查 治疗 手术放射 化验 输血 吸氧 接生 其它 病案质量1 甲 2 乙 3 丙示教病例1 是 2 否 公费 劳保 医疗保险 自费及其它科主任 主治医师 住院医生 进修（实习）医师 编码员11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号：11 不齐，以有心慌，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，肛门及外生殖器未查，四肢关节无压痛，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。治疗计划： 1).按内科常规护理，2)II 级护理。2. 抗炎，活血，强心，对症处理。3.完善有关各项辅助检查。出院医嘱： 按时服药。注意饮食。门诊随
19、访 。 医 师：出院日期：2010 年 04 月 1 日 2010 年 4 月 1 日 姓名：古丽纳热地明 年龄：36 性别：女 族别：维族 职业：农民 婚配：已婚出生地：皮山杜瓦 住址：杜瓦 2 大队 2 小队入院日期 2010 年 3 月 23 日 出院日期 2010 年 4 月 1 日 住院天数：10 患者自费 报销医药费类别药品规格 单位 数量 单价 金额类别 费名金额5%葡萄糖 注射液 250ml 30 瓶 1.8 药费青霉素纳 注射液 80 万 100支0.33 注射费丹叁 注射液 10ml 20 支 0.8 住院费丁胺卡纳 注射液 0.2g 20 支 0.5 治疗费盐酸左氧氟沙星
20、 注射液 0.2g 10 瓶 16.67 化验费一次性输液器 付 付 10 付 0.8 X 光费一次性注射器 付 付 1 付 0.3 肝功肾功血脂检查费11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号：11 氨苄西林胶囊 胶囊 0.25g 3 盒 心电图急支糖桨 口服液 100ml 2 瓶 B 超检查费丹叁 片 0.1g 3 盒 血 RT 尿 RT 便RT血糖电解质护理费氧气费一次性材疗费妇科检查费抽暖费针炎费宫颈上药费推拿费检疫费自治区新型农牧区合作医疗出院计算补偿结算表定点医疗机构盖章： NO:就诊机构名称 皮山县杜瓦镇卫生院 就诊机构级别 三级 二级 一级患者姓名 古丽纳热地明
21、性别 男( )女( ) 出生日期 1974 身份证号 653223197407200620合作医疗正号 补偿类 别 普通入院() 急诊入院( )住院号 出院科室 内 床位号 20 床 主管医生入院日期 2010.3.23 出院日期 2010.4.1 扶贫病床 是 ( ) 否( )”主要病历 肺部感染，心肌缺血 手术名称出院诊断 肺部感染，心肌缺血住院费用明细 （元）项目西药费 中药费 床位费 护理费 化验费 诊疗费 手术费 检查费 其他费用总计医疗费用补偿范围内费用11姓名：阿卜杜卡的热 年龄：68 岁 科别：内科 床号：11 本次医疗费用发生额 （元）目录外总费用（元）目录外药品费（元）本次补偿金额（元）本次个人自付金额（元）实际补偿金额（大写）： 万 千 百 十 元 角 分 本次累计补偿是否打封顶线是(_) 否(_)本次结算是否 为转外 是 否 转外意见转诊号 以转入机构审核人（签字）：核算机构 核算人审批人（签字）：年 月 日叁合农牧民/代办人（关系） （签字）年 月 日
