1、1心肌缺血一 、 疾 病 简 介心 肌 缺 血 ， 是 指 心 脏 的 血 液 灌 注 减 少 ， 导 致 心 脏 的 供 氧 减 少 ， 心 肌 能 量 代 谢 不 正 常 ，不 能 支 持 心 脏 正 常 工 作 的 一 种 病 理 状 态 。 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 导 致 的 冠 脉 狭 窄 或 闭 塞 是 引起 心 肌 缺 血 最 主 要 、 最 常 见 的 病 因 ， 进 而 导 致 心 肌 缺 血 缺 氧 ， 由 此 引 起 的 心 脏 病 即 大 家常 说 的 “冠 心 病 ”， 所 以 冠 心 病 是 心 肌 缺 血 的 “罪 魁 祸 首 ”。 心 肌 缺 血 严 重
2、 危 害 中 老年 人 的 健 康 ， 近 年 来 随 着 生 活 水 平 的 提 高 ， 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 呈 现 年 轻 化 的 趋 势 ， 一 些20-30 岁 的 年 轻 人 也 出 现 心 肌 缺 血 的 表 现 。 二 、 疾 病 分 类1、 隐 匿 型 冠 心 病 是 指 无 临 床 症 状 ， 但 有 心 肌 缺 血 客 观 证 据 （ 心 电 图 典 型 缺 血 性 ST 段 改 变 、 心 肌血 流 灌 注 减 少 等 ） 的 冠 心 病 。 近 年 来 大 量 的 研 究 发 现 ， 大 约 25% 50%的 急 性 猝 死 者中 ， 生 前 无 心 绞 痛
3、 发 作 史 ， 但 近 90%的 尸 检 中 ， 发 现 这 些 人 均 有 严 重 的 冠 状 动 脉 粥 样硬 化 病 变 。 即 使 在 已 发 生 急 性 心 肌 梗 死 的 病 人 中 ， 也 仍 有 30%的 病 人 没 有 症 状 。 无 症状 心 肌 缺 血 可 发 生 在 不 同 类 型 的 心 绞 痛 中 。 患 者 经 治 疗 后 症 状 消 失 但 仍 有 心 肌 缺 血 存 在 ， 这 是 预 后 不 良 的 重 要 指 标 。 此 类 型 患者 也 可 能 突 然 转 为 心 肌 梗 死 ， 亦 可 能 逐 渐 演 变 为 心 肌 纤 维 化 出 现 心 脏 增
4、大 ， 发 生 心 力 衰竭 或 心 律 失 常 ， 个 别 患 者 亦 可 能 猝 死 。 因 此 ， 无 症 状 性 心 肌 缺 血 应 引 起 人 们 的 足 够 重 视 ，及 时 发 现 ， 并 给 以 及 早 的 诊 断 与 治 疗 。 2、 心 绞 痛 型 是 冠 状 动 脉 供 血 不 足 ， 心 肌 急 剧 的 、 暂 时 的 缺 血 与 缺 氧 引 起 的 临 床 综 合 征 其 特 点 为阵 发 性 的 前 胸 压 榨 样 疼 痛 感 觉 ， 可 放 射 到 左 上 肢 ， 常 发 生 于 劳 力 、 受 寒 、 情 绪 激 动 、 饱食 等 时 ， 持 续 数 分 钟 ，
5、 休 息 或 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 等 消 失 。 3、 心 肌 梗 死 型 是 在 冠 状 动 脉 病 变 的 基 础 上 ， 发 生 冠 状 动 脉 血 供 急 剧 减 少 或 中 断 ， 使 相 应 的 心 肌 严重 而 持 久 地 急 性 缺 血 所 致 的 部 分 心 肌 急 性 坏 死 。 心 肌 梗 死 常 是 在 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 病 变的 基 础 上 继 发 血 栓 形 成 所 致 。 4、 缺 血 性 心 肌 病 是 由 于 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 使 心 肌 的 供 氧 和 需 氧 不 平 衡 而 导 致 心 肌 细 胞 减 少 、 坏 死
6、 、心 肌 纤 维 化 、 心 肌 瘢 痕 形 成 。 其 特 点 为 心 脏 变 得 僵 硬 ， 逐 渐 扩 大 ， 发 生 心 律 失 常 和 心 力衰 竭 。 5、 猝 死 型 是 自 然 发 生 、 出 乎 意 料 的 突 然 死 亡 。 猝 死 型 冠 心 病 好 发 于 隆 冬 季 节 ， 年 龄 多 不 大 ，是 由 于 在 动 脉 粥 样 硬 化 的 基 础 上 ， 发 生 冠 状 动 脉 痉 挛 或 栓 塞 ， 导 致 心 肌 急 性 缺 血 ， 造 成局 部 电 生 理 紊 乱 ， 引 起 暂 时 的 严 重 心 律 失 常 （ 如 室 颤 ） 等 所 致 。 1 三 、
7、发 病 原 因血压降低、主动脉供血减少、冠状动脉阻塞，可直接导致心脏供血减少；心瓣膜病、血粘度变化、心肌本身病变也会使心脏供血减少。还有一种情况，心脏供血没有减少，但心脏氧需求量增加了，这是一种相对心肌缺血。给心脏供血的血管叫冠状动脉，开口在升主动脉内。心 肌 缺 血 常 见 的 原 因 是 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 ， 其 次 还 有 炎 症 （ 风 湿 性 、 梅 毒 性 、 川崎 病 和 血 管 闭 塞 性 脉 管 炎 等 ） 、 痉 挛 、 栓 塞 、 结 缔 组 织 疾 病 、 创 伤 和 先 天 性 畸 形 等 多 种 。流 行 病 学 研 究 发 现 ， 与 动 脉 粥 样
8、 硬 化 相 关 的 重 要 危 险 因 子 为 高 脂 血 症 、 高 血 压 病 、 糖 尿病 、 吸 烟 、 肥 胖 、 同 型 半 胱 氨 酸 增 高 、 体 力 活 动 少 、 高 龄 和 男 性 等 。 四 、 临 床 表 现2心 肌 缺 血 多 发 生 在 40 岁 以 后 ， 平 均 患 病 率 约 为 6.49%。 随 着 人 民 生 活 水 平 的 提高 ， 目 前 心 肌 缺 血 在 我 国 的 患 病 率 呈 逐 年 上 升 的 趋 势 。 心 肌 缺 血 是 中 老 年 人 的 常 见 病 和多 发 病 ， 处 于 这 个 年 龄 阶 段 的 人 ， 在 日 常 生
9、活 中 ， 如 果 出 现 下 列 情 况 ， 要 及 时 就 医 ， 尽早 诊 查 。 （ 1） 劳 累 或 精 神 紧 张 时 出 现 胸 骨 后 或 心 前 区 闷 痛 ， 或 紧 缩 样 疼 痛 ， 并 向 左 肩 、 左上 臂 放 射 ， 持 续 35 分 钟 ， 休 息 后 自 行 缓 解 者 ， 时 伴 有 大 汗 。 （ 2） 体 力 活 动 时 出 现 胸 闷 、 心 悸 、 气 短 ， 休 息 时 自 行 缓 解 者 。 （ 3） 出 现 与 运 动 有 关 的 咽 喉 痛 及 烧 灼 感 、 紧 缩 感 ， 牙 痛 等 。 （ 4） 饱 餐 、 寒 冷 、 饮 酒 后 出
10、 现 胸 痛 、 胸 闷 者 。 （ 5） 夜 晚 睡 眠 枕 头 低 时 ， 感 到 胸 闷 憋 气 ， 需 要 高 枕 卧 位 方 感 舒 适 者 ； 熟 睡 、 或 白天 平 卧 时 突 然 胸 痛 、 心 悸 、 呼 吸 困 难 ， 需 立 即 坐 起 或 站 立 方 能 缓 解 者 。 （ 6） 性 生 活 或 用 力 排 便 时 出 现 心 慌 、 胸 闷 、 气 急 或 胸 痛 不 适 。 （ 7） 突 发 的 心 动 过 缓 、 血 压 降 低 或 晕 厥 者 。 五 、 诊 断 鉴 别一 、 冠 心 病 相 关 的 危 险 因 素 检 查 为 尽 早 发 现 心 肌 缺 血
11、， 40 岁 以 上 的 人 应 定 期 进 行 相 关 体 检 ， 了 解 有 无 冠 心 病 相 关的 危 险 因 素 ， 如 血 脂 、 血 压 、 血 糖 、 颈 部 血 管 超 声 、 心 脏 超 声 、 心 电 图 等 检 查 。 二 、 受 负 荷 试 验 检 查 若 属 于 心 肌 缺 血 的 高 危 人 群 ， 就 要 请 医 生 询 问 ， 是 否 具 备 典 型 的 冠 心 病 症 状 ， 决 定是 否 需 要 接 受 负 荷 试 验 ， 如 活 动 平 板 心 电 图 、 腺 苷 负 荷 心 脏 超 声 心 动 图 以 及 冠 脉 多 排CT。 三 、 冠 状 动 脉
12、造 影 检 查 通 过 无 创 检 查 的 评 价 来 决 定 是 否 需 要 进 一 步 采 用 冠 心 病 诊 断 的 金 标 准 -冠 状动 脉 造 影 来 确 诊 ， 以 明 确 冠 脉 病 变 的 程 度 及 范 围 。 专 家 观 点 ： 由 具 有 丰 富 临 床 经 验 的 心 脏 科 医 生 判 断 为 典 型 冠 心 病 症 状 的 患 者 ， 可 以考 虑 直 接 进 行 冠 脉 造 影 检 查 ， 必 要 时 植 入 支 架 治 疗 ， 而 没 有 必 要 先 做 冠 脉 的 多 排CT。 六 、 治 疗 原 则由 于 心 肌 缺 血 有 发 生 心 肌 梗 塞 和 猝
13、 死 的 危 险 ， 因 此 发 现 心 肌 缺 血 时 ， 要 及 早 治 疗 。积 极 预 防 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 生 ， 如 已 发 生 ， 应 积 极 治 疗 ， 防 治 病 变 发 展 并 争 取 逆 转 。 已发 生 并 发 症 者 ， 应 及 时 治 疗 ， 防 治 恶 化 ， 延 长 患 者 寿 命 。 七 、 药 物 治 疗可 以 总 结 为 ABCDENT 方 案 ： A. 抗 血 小 板 药 物 （ 如 阿 司 匹 林 、 氯 吡 格 雷 ） 防 治 血 栓 形 成 ， 预 防 冠 状 动 脉 和 脑 动脉 血 栓 栓 塞 ； B. -受 体 阻 断 剂 （
14、如 美 托 洛 尔 或 其 缓 释 片 ） ， 减 慢 心 率 减 少 心 肌 的 秏 氧 ， 预 防 猝死 ； C. 钙 离 子 拮 抗 剂 ； D. 他 汀 类 药 物 （ 如 阿 托 伐 他 汀 、 瑞 舒 伐 他 汀 等 ） 降 低 血 浆 中 的 胆 固 醇 ， 稳 定 动 脉斑 块 ， 防 止 斑 块 脱 落 形 成 血 栓 ； E. RAS 系 统 阻 断 剂 （ 如 贝 那 普 利 和 缬 沙 坦 等 ） 预 防 心 室 重 构 ， 改 善 心 功 能 等 ； N 硝 酸 脂 类 药 物 （ 如 单 硝 酸 异 山 梨 脂 ） ： 扩 张 冠 状 动 脉 ， 增 加 心 肌 供
15、 血 ； T. 溶 栓 药 物 溶 解 急 性 形 成 的 血 栓 ， 用 于 急 性 心 肌 梗 死 。 八 、 预 防 方 法一 、 心 肌 缺 血 的 患 者 的 饮 食 心 肌 缺 血 的 患 者 在 饮 食 上 掌 握 几 点 原 则 ， 注 意 低 盐 低脂 清 淡 饮 食 ， 多 吃 红 薯 、 西 红 柿 、 胡 萝 卜 等 蔬 菜 ， 这 些 都 是 能 提 高 患 者 身 体 抵 抗 能 力 的食 物 。 喝 些 绿 茶 ， 茶 叶 中 含 有 少 量 的 茶 碱 ， 有 一 定 的 利 尿 作 用 ， 对 患 者 的 心 肌 缺 血 治 疗3有 一 定 的 帮 助 ， 茶
16、 叶 中 还 有 维 生 素 C， 能 起 到 一 个 很 好 的 防 治 动 脉 硬 化 的 作 用 ， 但 不宜 过 浓 。 每 天 坚 持 吃 些 黑 木 耳 ， 能 有 助 于 降 低 血 粘 度 ， 改 善 心 肌 缺 血 。 二 、 心 肌 缺 血 患 者 情 绪 上 要 注 意 不 要 大 喜 大 悲 ， 保 持 充 足 睡 眠 。 养 成 良 好 生 活 习 惯 ，定 时 排 便 ， 不 能 过 度 劳 累 。三 、 应 该 适 度 运 动 ， 促 进 心 肌 侧 枝 循 环 的 建 立 。 四 、 病 情 如 有 变 化 要 及 时 就 诊 治 疗 。 九、日常护理1.动静适
17、宜。活动锻炼宜在清晨较凉爽时进行，切忌在烈日下锻炼。活动强度要适量，时间不宜太长，以减少心脏负荷，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血发作。 2.防暑降温。在室外活动或劳动时应戴遮阳帽并备足水，防止因周围血管扩张、血容量不足而使得冠状动脉供血减少、心肌缺血而诱发心绞痛。当天气闷热时，室内可以开启空调，但度数不要太低，时间不要太长，一般以 25左右为宜，这样既可以调节室内的温度，又可以减低室内空气的湿度，提高空气中氧气的含量。 3.起居有序。由于暑热，晚间入睡较晚，早晨不宜过早起床，中午要适当休息，以补充睡眠不足。 4.调整用药。在专科医生的指导下，对平时服用的治疗心脑血管病的药物做一些适当的调整，或加
18、大某种药物的剂量，或增加某种药物；有心绞痛发作史的患者可预防性用药，如心得安、消心痛、丹参片等。若外出旅行须随身携带硝酸甘油或亚硝酸异戊酯等抗心绞痛药物。 5.饮食清淡。夏季人的消化道功能减退，食欲下降，饮食宜清淡，多吃一些新鲜蔬菜，水果，黑木耳，豆制品等，可适当吃一些瘦肉、鱼类，尽量少吃过于油腻或高脂肪食物。饭菜不宜过咸，食盐过多会使血压升高十、预防保养1.善待症状，处变不惊。对自己的心血管病能正确对待，既不掉以轻心，又不过于忧虑，在病情剧变发作时，不紧张惊慌，保持平和心态，泰然处之。除按医嘱服药，把精力投入食疗，饮食上做到：杂：粗细粮搭配;混：荤素搭配，以素为多; 淡：低盐少糖，清淡为主;
19、 清：不吃油炸食物，不饮酒吸烟。 2.动静结合，劳逸适度。一天中，躺着或稍微抬起双腿坐着休息几次，每次 15 至 20分钟。放松地平躺在地板或硬木床上非常有益。对于上班需要长时间坐着的人来说，一天应该从桌旁站起来数次，每次 3 至 5 分钟。 3.休闲娱乐，轻松悠然。把增多的休闲时间用于文化娱乐活动。活动中，保持轻松愉悦的心情。任凭风浪起，稳坐钓鱼船。 4.遵守每天的作息制度。一天的睡眠不应少于 78 小时。应该在晚上 8 点 15 分至 8点 30 分就准备入睡。一个半至两个小时的午睡，可以维护他们的心血管系统免于过度紧张。不要用任何活动形式来代替人所绝对需要的卧床休息。但是，休息一定要与工
20、作量成比例。5.心理紧张时，不要在房内踱来踱去，最好是躺一会儿或干脆把双腿微抬，坐上 15 至20 分钟。 6.凡是血压正常或偏高的人（尤其是夜间睡眠少的人） ，要在睡眠时把腿部的床稍垫高了 7 至 10 厘米。这有助于迅速入睡和睡觉得香甜。开始，可能会出现血液流向头疗的感觉，但这种感觉很快就会人。为减轻这种感觉可以使用较高的枕头。重要的是，要使双腿和下肢稍高于心脏的水平线。不过，血压低于 100/60 的人不要这样做。 7.轻松的保健晨操总是有益的，但在起床后，不要马上胡乱地增加身体负担，尤其不要跑步。 8.早晨空腹时，一定是喝些稀的东西，如一杯凉茶、果汁等。 9.不要站着吃东西。站着吃东西
21、及边走边吃，会给心血系统增加额外负担。应该始终4坐着吃饭，并且一定要有 2030 分钟躺着或坐着午休。此后，也不要马上投入紧张的活动。十一、心肌缺血的食疗方法应减少饮食热能以控制体重，减少脂肪总量及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，增加多不饱和脂肪酸，限制单糖和双糖摄入量，供给适量的矿物质及维生素。海带粥：水发海带 25 克，与粳米同煮粥，加盐、味精、麻油适量，调味服食。每日早晨服食。菊花山楂饮：菊花、生山楂各 1520 克，水煎或开水冲浸，每日 1 剂，代茶饮用。柠檬玉面粥：柠檬 1 个，切成片，用蜂蜜 3 匙渍透，每次 5 片，加入玉米面粥内服食。每日服 2 次。海藻黄豆汤：昆布、海藻各 30
22、克，黄豆 150200 克，煮汤后加适量调味品服食，适用于冠心病并高脂血症、高血压者食用。大蒜粥：紫皮蒜 30 克，置沸水中煮 1 分钟后捞出蒜瓣，再将粳米 100 克煮粥，待粥煮好后，将蒜再放入粥中略煮。可早晚食用。十 二 、 专 家 观 点A、 凡 是 心 电 图 有 ST 段 或 T 波 改 变 ， 都 是 心 肌 缺 血 。 心 电 图 上 ST-T 改 变 只 是 非 特 异 性 心 肌 复 极 异 常 的 共 同 表 现 ， 必 须 结 合 临 床 资 料 进行 鉴 别 诊 断 。 除 冠 心 病 外 ， 其 他 心 血 管 疾 病 如 心 肌 病 、 心 肌 炎 、 瓣 膜 病
23、、 心 包 炎 等均 可 出 现 类 似 心 肌 缺 血 的 ST-T 改 变 。 另 外 ， 低 钾 、 高 钾 等 电 解 质 紊 乱 、 药 物 （ 洋 地 黄 、奎 尼 丁 等 ） 、 自 主 神 经 调 节 障 碍 等 也 可 引 起 非 特 异 性 ST-T 改 变 。 心 室 肥 大 、 束 支 传导 阻 滞 、 预 激 综 合 征 等 可 引 起 继 发 性 ST-T 改 变 。 B、 有 心 绞 痛 等 不 适 症 状 ， 能 吃 药 尽 量 吃 药 ， 别 做 手 术 。 如 果 出 现 心 绞 痛 等 不 适 症 状 ， 应 尽 早 明 确 诊 断 ， 明 确 冠 脉 病
24、 变 的 严 重 程 度 。 目 前 诊断 的 金 标 准 仍 然 是 冠 脉 造 影 。 如 果 狭 窄 程 度 50%， 或 者 冠 脉 病 变 以 痉 挛 为 主 ， 可 以 积极 药 物 治 疗 加 优 化 的 生 活 方 式 。 但 是 如 果 冠 脉 狭 窄 严 重 ， 病 变 支 数 较 多 ， 心 肌 的 供 血 严重 减 少 ， 则 应 该 采 取 积 极 的 介 入 手 术 治 疗 ， 配 合 药 物 治 疗 和 生 活 方 式 干 预 ， 以 免 病 情 恶化 导 致 严 重 后 果 ， 如 ： 猝 死 、 严 重 的 心 力 衰 竭 、 严 重 的 心 律 失 常 等
25、。 C、 关 注 女 性 冠 心 病 的 特 点 ： 症 状 典 型 的 少 ， 忽 视 漏 诊 的 多 。 冠 心 病 已 经 成 为 女 性 的 第 一 位 杀 手 ， 美 国 自 1984 年 以 来 ， 女 性 死 于 冠 心 病 的 比例 已 高 于 男 性 ， 每 年 有 25000 名 女 性 死 于 冠 心 病 。 人 们 发 现 无 论 是 急 性 缺 血 还 是 慢 性缺 血 ， 在 病 理 生 理 、 临 床 表 现 及 治 疗 效 果 上 ， 男 性 患 者 与 女 性 患 者 之 间 存 在 明 显 差 异 。除 了 吸 烟 、 高 龄 、 高 血 压 、 高 胆 固
26、 醇 水 平 、 糖 尿 病 等 传 统 危 险 因 素 ， 对 于 女 性 冠 心 病 来说 ， 还 有 相 对 特 异 的 危 险 因 素 ， 如 血 浆 半 胱 氨 酸 水 平 增 高 、 代 谢 综 合 征 、 低 血 红 蛋 白 水平 （ 12g/dl） 、 绝 经 等 均 与 冠 心 病 的 发 生 密 切 相 关 。 另 外 ， 心 理 因 素 也 会 增 加 女 性 患冠 心 病 的 风 险 。 女 性 冠 心 病 的 临 床 特 点 为 ： 发 病 年 龄 晚 ， 临 床 症 状 多 不 典 型 ， 心 血 管 事 件 发 生 率 高 ，临 床 预 后 差 ， 血 运 重 建
27、 治 疗 死 亡 率 高 。 对 于 女 性 冠 心 病 患 者 ， 介 入 治 疗 仍 是 目 前 最 有 效的 治 疗 方 式 之 一 ， 同 时 需 进 行 生 活 方 式 的 干 预 及 药 物 治 疗 的 指 导 。 很 多 女 性 住 院 患 者 心梗 后 都 伴 抑 郁 症 状 ， 成 为 女 性 急 性 心 梗 后 一 年 死 亡 率 增 高 的 独 立 预 测 因 素 ， 因 此 还 应 加强 对 抑 郁 症 的 治 疗 。 D、 症 状 出 现 时 间 短 ， 说 明 病 还 不 是 很 重 。 冠 心 病 的 早 期 诊 断 很 不 容 易 ， 冠 脉 粥 样 硬 化 的 发 展 是 逐 步 加 重 的 过 程 ， 仅 有当 冠 脉 狭 窄 程 度 60-70%以 上 时 才 会 出 现 典 型 的 冠 心 病 症 状 ， 因 此 当 症 状 出 现 ， 说 明 疾病 已 经 发 展 到 一 定 的 严 重 程 度 了 ， 如 果 此 时 还 不 积 极 诊 治 ， 就 会 贻 误 病 情 ， 甚 至 发 生 心梗 、 猝 死 等 急 性 事 件 。5心肌缺血还会损害舒张功能。收缩不良和舒张不良结合起来，易导致心室充盈压升高，引起肺充血，还可引起复杂的物质代谢紊乱和心肌电活动失常。因此，一旦出现心肌缺血，应找准病因对症治疗，才可避免潜在的严重后果。
