1、临床护理疑难病例讨论管理北京大学第一医院 于果一、概述 （一）护理疑难病例讨论的意义 护理疑难病例讨论其本身是护理管理系统中的一个子系统，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也越来越多，因此开展临床护理疑难病例讨论有其必要性，做好护理疑难病例讨论管理尤其重要。 （二）护理疑难病例讨论的定义 护理疑难病例讨论是运用语言、书面、音像、画面等媒介手段，展现患者病情的客观资料，通过自己对案例的阅读与分析，在群体中共同讨论，结合自己的实践经验和理论知识，提供学习或指导寻求解决患者实际问题方案的护理活动。 （三）护理疑难病例讨论的目的 护理疑难病例讨论目的是 通过疑难护理病例讨论，督促护理人员不
2、断学习，吸取宝贵经验及教训，有效提高护理业务水平。 （四）护理疑难病例讨论的要求 1. 有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理疑难病例讨论对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论。 2. 围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。3. 促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 （五）护理疑难病例讨论的重点 1. 讨论病例的选择 护理疑难病例、特殊病例、新开展的检查病例、手术病例、新开展的护理技术操作病例、护理问题较多的病例。 2. 对疑难、危重、特殊病例 根据面临问题，分析、讨论、提出护理方案，解决问题、提高护理技
3、术水平。 3. 对罕见、死亡病例 结合病人情况，总结成功经验，找出不足，不断提高实践能力。 二、护理疑难病例讨论管理的方法 （一）建立护理疑难病例讨论制度 护理工作做任何事情都应该有章可循，既然护理疑难病例讨论比较重要，所以要为其制定计划，计划可根据医院的不同、科室的不同、每天面临的患者收治情况不同，制定各自科室的护理疑难病例讨论的计划。首先科室应将护理疑难病例讨论计划纳入年度工作计划，定期安排护理疑难病例讨论的管理工作，每月安排 1-2 次的护理病例讨论。 讨论可有简入难，由初级护理疑难讨论逐渐过渡至疑难病例，从 高年资护士开始依次排序，年内所有护士均做 1 次病例汇报。 病例讨论的主持人首
4、先是护士长，还有病房里的带教老师、护士组长以及护理骨干。 （二）查房前的准备 护理查房前由护士长或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。由护士长负责组织护理疑难病例讨论，并提前告诉护士查阅相关内容及文献进行复习，制定本次讨论的目标、重点内容。 主讲人要把书面资料或电子资料事先发给参加讨论的相关人员，更新知识、提出并解决临床护理问题，集思广益。 （三）护理疑难病例讨论管理的顺序 护理疑难病例讨论管理的顺序 依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、检验、护理措施及措施依据。主查人依据获取的资料，如病人阳性体征、治疗情况、护理问题及落实情况等相关问题，组织护士进行讨论。最后由教学老师或护士长进行总结性发言
5、。在整个讨论过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。讨论过程中要有专人做发言内容记录，护理疑难病例讨论结束后，汇报人将多媒体资料重新整理，同护理疑难病例讨论时拍摄的照片一起保存到科室业务学习本上，护士长负责将资料集中分类归档。 （四）护理疑难病例讨论注意事项 1 每次护理疑难病例讨论前主查者应做好相应准备，使查房具有科学性、实用性和指导性。 2. 讨论过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。3. 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。 三、病例分享 川崎病患儿如能及时发现治疗不会有严重的后果，但如果病情延误，就会累及心
6、脏病变，症状比较严重，下面分享的案例是一例发现较晚的患儿。 （一）病例简介 患儿男， 5 月龄， 2013 年 3 月 19 日入院，入院诊断为川崎病。入院主诉，“发热5 天，皮疹 4 天，眼红 2 天”。入院后持续中高度热，最高 39.8，每日 2-4 次热峰。安静时心率 130-140 次每分钟，哭闹时 200 次每分钟，血压平稳，神清反应欠佳，口唇干燥，杨梅舌，双眼球结膜轻度充血，胸腹部及四肢可见红色皮疹，肛周潮红，掌趾充血，手足稍硬肿。 入院血常规， WBC：19.9710 9；NE：60.2%； PLT：57510 9/L；CRP ：104mg/L；ESR：51mm/L。超声心动：左
7、右冠状动脉轻度病变（左冠状动脉起始部内径2.4mm ，右冠状动脉起始部内径 1.8mm ）。 （二）相关治疗 相关治疗是给予丙球蛋白，治疗剂量 2g/Kg ，阿司匹林治疗剂量 30-50mg/kg/ 日。 （三）川崎病简介 1. 川崎病概念 川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是全身中小动脉系统血管炎为主要病变的急性、热性、发疹性疾病，多侵犯冠状动脉部分形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死。 2. 病理学改变 病理改变主要是血管炎，累及小、中动脉，易累及冠状动脉。如 PPT21 表格所示，无进行任何治疗的情况下病变分为四期， I 期：发病 1-2 周，病变以大、
8、中、小血管炎和血管周围炎，白细胞浸润（以 T 淋巴细胞为主）和水肿。期：发病 2-4 周，主要影响中动脉，弹力纤维及肌层断裂和坏死，血栓形成，发生动脉瘤。期：发病 4-7 周，中动脉发生肉芽肿，冠脉部分或完全阻塞。期：7 周- 数年，血管内膜增厚，出现瘢痕，阻塞的动脉可再通。 3. 临床表现 发病首先表现发热，持续 1-2 周或更长，而且抗生素治疗无效，球结膜充血，无脓性分泌物，口唇及口腔黏膜充血，唇皲裂及杨梅舌，如 PPT22 所示。掌跖出现红斑，肢端硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮，重者指趾甲可脱落。多形性皮疹，弥漫性红斑，肛周红斑和脱皮，颈淋巴结肿大，如 PPT23 所示。 进行护理疑难病
9、理讨论时不要完全用一种死板的表现方式，仅仅停留在概念、辅助检查、治疗等一些文字上。可以用很生动的图片或视频，形象的展现出疾病的情况，让大家能更感性的认识，临床上再有类似患者时，可以有这方面的考虑。 4. 辅助检查 因为与心脏相关联的因素较多，所以在发现川崎病时，要进行心脏检查，观察是否出现心包积液，左室扩大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流，以及冠状动脉病变如冠状动脉扩张、冠状动脉狭窄、冠状动脉瘤。 5. 主要治疗 治疗主要有三点，首先是丙种球蛋白， 2g/kg 在发病 10 日内使用，使用越早对心脏的累及和侵蚀就会越小。其次是每公斤体重每天阿司匹林 30-50mg ，需要长时间服用， 6-8 周
10、后可减至 3-5mg 每公斤体重每天，还要配合服用潘生丁每公斤体重每天 3-5mg ，减缓血小板聚积，降低凝血功能。 此外对丙种球蛋白治疗无效时可用激素冲击疗法，使用糖皮质激素，每公斤体重每天 5mg 坚持三天。 护理人员并不用为患者下医嘱，但要了解用药的各种作用，进而熟悉给药注意事项，如给药剂量、输液速度、观察患者输液反应。 （四）护理问题 1. 发热护理 护理依据是 川崎病患儿 持续中高度热，最高 39.8 ，每日热峰 2-4 次。处理方法是药物及物理降温，防止惊厥发生。 2. 口腔问题 护理依据是患儿口唇干燥，出现杨梅舌。处理方法是保持口腔清洁防止黏膜干裂损伤出血，给患儿用淡盐水漱口，涂抹护唇膏或消毒石蜡油。 3. 皮肤护理 护理依据是患儿胸腹部及四肢可见红色皮疹。处理方法要保持皮肤清洁避免感染发生，护理人员要注意手的消毒，避免院内交叉感染。减少患儿抓挠，防止皮肤破溃引起感染，因为患儿此时机体免疫力较低。 4. 心理护理 护理依据是患儿左右冠状动脉轻度病变。 措施是及时进行健康宣教，减轻家长焦虑情绪、积极配合，加强疾病知识宣教，讲解出院指导，嘱咐家长定期复查，注意增强患儿体质。
