1、目 录摘要 .1引言 .2一、研究个案边缘型人格障碍症状评估 .8（一）当事人基本情况介绍 .8（二）症状评估 9二、研究个案边缘型人格障碍成因分析 .15（一）神经生物学因素 15（二）心理动力因素(人际和内心冲突因素) .16（三）家庭因素 17（四）教育体制因素 18（五）网络环境因素 19三、干预措施 21（一）心理干预的目标 21（二）心理干预的方案 22（三）具体干预措施 23四、结语 32致谢 .34参考文献 35附录 .36扬州大学本科生毕业论文1边缘型人格障碍个案研究评估、成因分析及干预措施摘要：边缘型人格障碍是一种严重的精神障碍，表现为情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动
2、行为。本文作者基于一例边缘型人格障碍患者的研究，从心理健康的角度对当事人症状进行评估、原因探究以及采取相应干预措施，后期观察，当事人症状有所好转。研究过程中发现，该疾病属于一种慢性病，成因复杂，潜伏期时间长，相对短期疗法来看，长期疗法效果更好。对于该障碍，目前还缺少有效的治疗方法，而且预后效果欠佳。经笔者实践研究发现，意象对话和家庭系统排列对缓解当事人症状均有帮助,除此之外，需要家庭、学校和社会相互配合，形成教育合力，减少青少年生活环境中的不良刺激源，更多地去关注其心理的健康发展。关键词：边缘型人格障碍 评估 成因分析 干预措施Abstract: Borderline Personality
3、Disorder (BPD) is a kind of serious mental disorder, the performance is the instability of emotion, relationship and ego image and excite behavior. Based on a case of a gender identity disorder, the author starts her research on the diagnoses, the origin and the way of treatment for the Borderline P
4、ersonality Disorder. Study and discover in the process, the illness belongs to a kind of chronic disease and the reason is complicated, incubation period time is long, compared with brief therapy, the therapy of a long period of time contains a better effect. For this disorder, its still in need of
5、useful treatment methods so far, moreover, the effect isnt quite right. The practice proves that the imagery communication and the family constellation are all helpful to alleviate sufferers symptom. In addition to this, it requirement family, school and community match with mutually, forming educat
6、ion resultant force. Reduce the bad sting stimulus in the living environment of teenager 扬州大学本科生毕业论文2and pay more attention to the healthy shape of their mental states.Key word: Borderline Personality Disorder Diagnoses Origin Treatment引 言（一）问题提出人格是指个体的行为、认知及情感等方面有别于他人的独特性，是在先天素质和后天环境的共同作用下逐渐发展形成的。人
7、格一旦形成，便对个体适应环境、处理具体事务的方式和趋向起一种恒定的主导作用。人格障碍(personality disorders)是指人格特征显著偏离正常，患者形成了一贯的反应个人生活风格和人际关系的行为模式。这种模式显著偏离特定的背景和一般认知方式( 尤其在待人接物方面)，明显影响其社会功能及职业功能，造成对社会环境的适应不良，患者因此会感到痛苦，并已具有临床意义。患者虽无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数患者在成年后可有程度上的改善。“边缘”在现代汉语词典中，是指靠近边界线而且同两方面或多方面有关系的区域。边缘性则指表现出靠近界线的、同两方面或多方面有关系的性质在精神分析的文献
8、中可见这样的描述：边缘状态一方面是处于精神病与神经症之间，另一方面是在正常心理和病理心理之间。边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder BPD)是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍 。根据国外的报道，这种障碍影响了普通人群中的 1-2%以及精神科高达 10%的门诊病人和 20%的住院病人。该障碍往往与一定的心理创伤有关，会造成患者的社会功能损害，以及高达 10%的自杀率(几乎是普通人群的 50 倍)。临床上，边缘型人格障碍的治疗非常困难，常常比其它精神障碍需要更多的心理健康资源。本文基于笔者在扬州市一个普通中学
9、实习期间，接触了一名边缘型人格障碍患者，在深入的接触、广泛的交流、详细的调查以及科学的测验基础之上， 郭慧荣、肖泽萍.边缘型人格障碍的概念及临床表现.国外医学精神病学分册.2003，30(4):228-231 TogersonS,et al: Arch Gen Psychiatry.2001,58:590-596扬州大学本科生毕业论文3确认其病状、了解其成因，并对之进行了心理干预。在此过程中，引发了对边缘型人格障碍鉴定、成因与心理干预问题的一系列理论思考。整理成文，就教于大家。（二）研究综述1对边缘型人格障碍概念、流行病学、共病情况的研究不同学者对 BPD 概念的理解不同，各有侧重。Kernb
10、erg 在 1973 年提出了后来广为人知的“边缘人格组织”(borderline personality organization)的概念，可同等地用于青少年和成年人。他认为这种人有稳定但紊乱的自我结构，处于精神病与神经症之间的边缘，可以表现出自我无力的症状，比如慢性的弥散焦虑以及冲动控制缺乏；还可以表现出多重神经体征，如不合理的恐惧和强迫观念；以及表现出性偏离；分裂行为或偏执思维方式也可能存在。Linehan 对边缘人格的工作是卓有成效的，她认为边缘人格障碍是情感失调节的障碍，而情感失调节是建立在生物性基础上的情感体验、情感表达及情感调节与某些“使失效”的环境相结合共同作用的产物。Gund
11、erson 是一个被心理学界和精神病学界很多不同领域的研究者们所尊敬的心理分析学者，他的兴趣主要集中在 BPD的鉴别诊断上，被大家认为是用最科学的方式定义了 BPD。Cauwles 按重要性给 Gunderson 的标准进行了排序 1：第一，强烈的不稳定的关系，边缘患者在其中总是以受伤结束。Gunderson承认这一症状有点笼统(概括)，但是却把它看成是是 BPD 的核心症状，以至于如果没有这一表现，他就要犹豫是不是该把一个人诊断为 BPD。第二，反复的自我毁灭(破坏)行为，经常被紧急地营救。第三，慢性的被弃恐惧和当被迫一个人时的恐慌。第四，歪曲的想法/感知，特别是在跟别人的关系和相互作用中。
12、第五，超敏感性，意思是对非言语交流的不同寻常的敏感。Gunderson 提到这一点如果不小心的话很容易与歪曲混淆。超敏感性有点象 Herman 所说的，当强烈的长期的创伤的存活者对他们所处的有力量的现实环境可能存有不切实际的观念时，他们的观念很可能比治疗师认为的更接近现实。第六，冲动行为，经常给边缘患者后来引起麻烦。1 李江雪 .边缘型人格障碍的心理分析研究D.华南师范大学.2006.扬州大学本科生毕业论文4第七，糟糕的社会适应：在某种意义上说，BPD 倾向于不了解或不理解关于工作或学业环境中需要执行的规则。国外对成人的流行病学研究发现，患有边缘型人格障碍的比例从挪威的 0.7%到美国的 1.
13、8%不等。另外，这些研究发现这种障碍在女性中更为普遍(分别约为70%和 50%)，表明了接受治疗的患者中性别差异的显著性。也有研究者认为BPD 男性可能更会被诊断为物质滥用或偏执狂、虐待狂、被动攻击人格、自恋人格以及反社会人格。在对儿童和青少年的社区抽样研究中显示，边缘型人格的比例在 9 至 19 岁中为 11%，在 11 至 21 岁中为 7.8%，女孩患这种障碍也比男孩普遍，但是否儿童比成人普遍则未知，因为在这些研究建立的症状标准不太一致 。边缘型人格障碍在临床上可以和各种精神障碍共病，目前研究较多的涉及重度抑郁(MDD) 、创伤后应激障碍(PTSD)、进食障碍、物质滥用、惊恐障碍、双相障
14、碍以及自杀企图等等。比如 Zlotnick 等(2002) 在研究 BPD 与 PTSD 的关系时发现，BPD 病人中共病 PTSD 者占 56%，PTSD 患者中符合 BPD 标准的占68%，并指出童年时受到性虐待可能是二者发病的一个共同原因 。还有Sullivan 等(1994) 发现 BPD 与重度抑郁的共病率达 34%，Grilo 等(1997) 发现与物质滥用的共病率达 61.4%，Brown 等(2001)对 124 名自杀企图患者研究发现，与 BPD 共病的高达 75 例 (60.5%)。此外，边缘型人格障碍还多与表演型、反社会型、被动攻击型以及分裂型、依赖型、回避型、自恋型、偏
15、执型等其它人格障碍类型伴发，被认为是所有人格障碍中最不具有独特性的一种类型。2对边缘型人格障碍诊断的研究1890 年，美国人 Rosse 第一次使用“边缘”这个词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者。1907 年，Kraelin 描述了边缘状态，并认为这种情况和体质性的病态人格性低劣有关。1909-1919 年，Pelman 和 Clark 也分别讨论了边缘心理状态，边缘性神经症和精神病的关系。1921 年，Kraelin 提出，边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯瘫和正常人的各种离奇表现 Klaus lieb, Mary Zanarini, et al: Borderli
16、ne Personality Disorder. London:Jul31-Aug6.2004，vol.364，Iss.9432:453-462 Zlotncik C，et al: Am J Psychiatry.2002，159(11):1940-1943 SullivvanPF,et al: J Nerv Ment Dis.1994，182:508-516 Grilo CM，et al: Am J Psychiatry.1997，154:1350-1370 .Borwn MZ，et al: J Abnom Psyehol.2002，27:353-357扬州大学本科生毕业论文5之间。1928
17、 年，Reich 强调，性格障碍，尤其是有冲动性格的人，都是边缘患者。1930 年 Partridge 研究了“体质性病态人格低劣”中的社会病态人格(sociopathic personality)并提出排除这个诊断。同年，美国人 Oberndorf 注意到美国很多精神病学家在使用精神分析理论研究治疗边缘精神病的患者，而这种倾向其实是和当时的国际主流不一样的。1938-1957 年，精神分析家 Stern 研究治疗了很多“边缘”患者，并且开始初步描述、总结了边缘人格的症状。1942 年，精神分析师 Deutsch 描述了 “好像”人格(as-if personality)，其实便是今日所言的边
18、缘人格。1949 年，Hochand Polatin 用“假性神经症性精神分裂症”来描述一组患者，后 Schmideberg 把他们命名为“边缘” 者。1954 年，罗伯特莱特(RobertKhight)认为边缘患者主要表现为自我功能的损害，包括：无法根据实际情况制定计划、原始冲动的控制力低下、初级思维过程比次级思维更占优势。1955 年，Glover 也提出，性格障碍是一种边缘状态。这个时期，美国的精神病学家已经走在全世界研究边缘患者的前沿，而且他们主要是接受精神分析的观点来研究这些案例。在斯登和莱特的工作基础上，奥托肯伯格(Otto Kernberg)提出了边缘人格结构(borderlin
19、e personality organization BPO)的概念，并且整理出相应的诊断要点。从 50 年代末一直到 70 年代中期，对边缘状态的研究大规模开展起来，积累了很多案例。Kernberg 提出了“边缘人格结构”(borderline personality organization)术语，并且理清了其诊断要点。基于此，1975 年，兰德森(Gunderson)和辛格(Singer)把精神分析界的这些描述性案例经验进行了进一步整理，变成了可操作的定义。他们通过回顾以往有关边缘人格的临床研究，提出了几个描述性的标准，包括情绪烦躁、冲动行为、人际关系不佳、精神病样的认知和社会不适应，并
20、发展了一个半结构性的研究工具边缘人格的诊断性访谈(the Diagnostic Interview for Borderlines DIB)。1978 年，兰德森和柯伯(Kolb)等利用 DIB 对 33 例边缘人格患者进行统计研究，确定了 7 条诊断标准。1979 年，施皮兹(Spitzer) 、肯伯格和格瑞克(Grinker)等人又进一步进行了大样本的研究，确定了边缘性人格障碍的 8 条诊断标准。1980 年 DSM-的诊断标准基本上就是按照他们的工作框架来进行的。到了 1994 年，对 DSM-的诊断标准进行了300 多项研究，终于确定 DSM-IV 中有关边缘性人格障碍的 9 条诊断标
21、准。扬州大学本科生毕业论文6边缘人格障碍的诊断进入精神科诊断的经历也是曲折的：1948 年的 DSM-I，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”(Emotionally Unstable personality disorder)，在 1968 年的 DSM-中取消，因为它与当时的另外一个诊断，循环型人格障碍有很大重叠。1980 年 DSM-出台，一直到现在的 DSM-IV-TR 边缘人格障碍的诊断一直保留，取代了循环型人格障碍。而在我国发布的中国精神障碍分类与诊断标准第三版(Chinses Classification of Mental Disorder，CCMD-3) 中， “冲动型人格
22、障碍 ”与之的诊断十分接近，在国际疾病分类第十版(International Classification of Disease，ICD-10)中又有“情绪不稳定型人格障碍” ，其分为“冲动型”和“边缘型”两个亚型，前者以行为和情绪冲动为主，后者以人际关系、自我形象和情绪上的不稳定为突出特征。目前国际上对于边缘型人格障碍的研究均选择 DSM-IV-TR 的诊断标准。3对边缘型人格障碍病因的研究很多研究都已表明，边缘型人格障碍是异源性的集合体，它的成因非常复杂，由若干相互影响的因素构成，很明显是一种多因素决定的病症。目前认为主要发病因素有三个：童年期创伤性经历、亲子关系互动失调、遗传因素，这些原
23、因最后都可能导致个体大脑结构和生理的改变，这便是 BPD 复杂多样症状背后的生物学基础。BPD 最明显的人格特征就是冲动性攻击(impulsive-aggression)，而冲动行为源于情绪调节障碍，Linehan 认为情绪调节障碍是边缘型人格障碍的核心问题，其大多数症状都是情绪失控的直接或间接后果，或者是为控制强烈的情绪而做的努力，所以边缘型人格障碍患者的自残，自杀和其他冲动行为都是因为不能有效的调节自己的情绪。一直都有学者假设边缘性人格障碍和遗传有密切的关系。其中比较有代表性研究是托吉森等做的一些有关边缘性人格障碍同卵双生子和异卵双生子的研究，早期的小样本研究发现环境对边缘人格形成的作用大
24、于遗传，而后期的大样本研究得出了另外的结果，遗传效应值接近 0.70，而一般的家庭环境的影响很小 。现有文献中关于 BPD 的绝大多数的研究和临床报告都来自高度发达的国家，跨文化研究较少，边缘型人格形成的社会因素在很大程度上被忽视或低估了。不过也有一些学者注意到了这个问题，认为边缘病 Davidson RJ，et al. Dysfunction in the neural circuitry of emotion regulation-A Possible Prelude to violence.Science2000,289:591-4扬州大学本科生毕业论文7理可能对社会文化环境具有高度敏感
25、性。Renato &Kenneth(1995)认为 BPD 可看成是一种文化现象，它的诊断标准反映了与美国社会后现代生活相联系的一些特征 。当 DSM-第一次承认这种障碍时，很多国外的心理学家曾认为这是一种“美国病” 。4对边缘型人格障碍治疗方法和效果的研究BPD 以前被认为是非常难以治疗的一种障碍，它表现出复杂、多维度的问题，不但心理治疗非常困难，药物治疗也面临着挑战，很多对其它障碍有效的方法在治疗 BPD 时往往效果很慢而且不确定 。有一些研究者认为并不需要因此就对 BPD 持悲观态度，因为医生们在治疗很多有非常困难的临床症状的慢性病人时，也并不期待立刻很轻易的就会有结果。治疗被看成是加速
26、了自然康复的过程，而且更重要的是，现在有很多事实可以证明：治疗确实能减轻 BPD 症状、提高 BPD 病人的生活质量，甚至有时症状能得到迅速的改善。在过去的十多年中，人格障碍的概念和治疗已经发生了非常大的变化。1990 年以前，还是精神分析占主导地位，采用的是心理社会的病因学模式，之后，随着认知、认知行为、人际关系治疗的发展，以及药物治疗的价值开始被证明，BPD 的治疗模式也开始朝向多元化和整合性的方向发展。同时，研究疗效的文章也多起来。不足之处是一些研究中的样本还不能推广到更普遍的 BPD病人中，有效的随机对照实验的数据也还非常稀少。关于治疗的形式，有调查表明，在美国接受治疗的边缘型人格障碍
27、患者的一生中，97%的病人接受过平均六位临床医生的门诊治疗，95%接受过个体治疗，56% 接受过团体治疗，42%接受过家庭或婚姻治疗，37%接受过日间治疗(day treatment)，72%接受过住院精神病治疗，24%在中途宿舍(halfway house)接受过治疗 。关于 BPD 的治疗方法，现在以心理治疗为主，研究得比较多、效果比较好的有辨证行为治疗(DTB) 和移情中心疗法(TFP)等，药物治疗的效果还不确定，主要是用来减少冲动性。由于 BPD 病因复杂，不同学派对该病症的看法不同， Renato D Alarcon，Kenneth L Leetz: Cultural interse
28、ctions in the Psychotherapy of borderline Personality disorder. American Journal of Psychotherapy. New York:Spring1998，Vol.52，Iss.2:176-191 Judith Lewis Hermna: Progress in the treatment of borderline personality disorder. The Canadian Journal of Psychiatry，Jul，2005，50(8):433-434 Royce Lee，et al. Ch
29、ildhood Trauma and Personality Disorder：Positive Correlation with Adult CSF Corticotropin-Releasing Factor Concentrations. America Journal Psychiatry.2005,162:995-6扬州大学本科生毕业论文8所以治疗方法也存在很大差异，但逐渐也取得了一些共识，比如：治疗过程需要稳定并高度结构化，治疗师高度控制会谈的重要性，治疗师需要十分留意自己的反移情，需要让病人知道自我伤害行为是无益的，帮助病人调整极端行为等。还有研究者已经尝试在原有各种治疗方法的基
30、础上，发展出一个整合的治疗模式 。（三）研究方法本文采取个案研究方法、测量法、访谈法、文献法等。个案研究即对特定的个别研究对象进行详尽的、深入细致的调查研究；测量法是指用一组测试题或某种量表测定某种现象的实际情况，从而收集资料数据进行研究；访谈法就是研究者通过与研究对象有目的的交谈收集研究资料的一种方法；文献研究方法是对文献进行查阅、分析、整理，力图找寻事物本质属性的研究方法，综合运用各种研究方法，确保准确、深入了解当事人。（四）研究创新之处本研究采取个案研究方法，并采取意象对话和家庭系统排列干预措施。一、研究个案边缘型人格障碍症状评估（一）当事人基本情况介绍XXX，男，15 周岁，扬州市 X
31、X 中学在校初二学生。父母是公司普通职员，多年，二者关系不融洽，经常发生矛盾，母亲曾有外遇，致使对当事人关注不足，家庭氛围冷淡，成员之间的情感依赖薄弱。当事人自上学以来成绩都不理想，四年级出现厌学情绪，初一成绩大幅度下滑，逆反心理表现比较严重，初二，情绪变得极度不稳定，常出现自伤行为，失恋后，这一现象加重，由于内心压抑，在操场无节制怒吼引起校方关注，劝其就医，医院确诊为抑郁症，服药治疗近半年，期间一直休学在家。1吮血怪癖当事人喜欢用利器把自己的胳膊划破，而后吸吮自己的血液，据当事人回忆说最多一次在胳膊上划了六处，当时胳膊被吮到发白，白衬衫上沾有多处血渍。当事人陈述，认为自己的行为是正常的，吮血
32、是因为自己老是感觉肚子饿， W John Livesley: Principlese and strategies for treating personality disorder. The Canadian Journal of Psychiatry-In Review，2005，508:442-450扬州大学本科生毕业论文9吃别的东西不会让自己有饱的感觉。2灰色日志该日志是当事人同学无意发现交到班主任手上，日志中不难发现当事人内心的恨意与残忍，心理的一种扭曲的状态，但这并不足以说明日志中的心理就是就是当事人内心的写照，也许是当事人哗众取宠的文字游戏，当事人说班中并不只有他一人写这种文章，
33、很多同学都在自己的 QQ 空间或是博客里写一些悲观厌世的文章，无非是吸引同学的高度关注。后经老师观察，发现当事人不仅有自残行为，而且喜欢玩火，情感冷漠，易于狂躁。自习课时独自跑到操场拼命狂叫，劝解无效，经学校商议，决定联系家长劝其就医。后经当事人回忆这段经历说当时就是感觉心中积压太多东西，让自己窒息，感觉自己就要死去，必须发泄。3情绪低落、严重情绪化据当事人父亲陈述，当事人比较情绪化，遇到一点不顺心的事就会大发脾气，整天闷闷不乐，心事重重，不像其他孩子那样阳光。半年前被医院诊断为抑郁症，目前仍在接受药物治疗，当事人陈述药物对他来说有效，心情不会像以前那样低落，但是情绪并不稳定，一点小的刺激就会
34、使他有较大的情绪波动，尤其是在晚上入睡的时候，对声音特别敏感，如果外界有干扰第二天的心情就会极其糟糕，特别是在药物治疗之前。（二）症状评估人格障碍可以细分很多种每一种都有各自详细的诊断标准但它们都共属于人格障碍这一大类，也有共同的一般诊断标准，如，DSM-IV 便是一般的诊断标扬州大学本科生毕业论文10准。为了全面评估当事人症状笔者采用了多种方法，以此相互补充。1SCL-90 初评当事人心理健康状况90 项症状清单（Symptom Checklist90，SCL-90 ）,又名症状自评量表（Self-reporting Inventory）,由德若伽提斯（L.R.Derogatis）编制与 1
35、975 年。本量表共有 90 个项目，包含较广泛的精神症状学内容，采用 10 个因子分别反映10 个方面的心理症状情况。由于本量表内容量大，反映内容丰富，较能准确描述病人自觉症状的特点，顾可广泛应用于精神科或心理咨询门诊，作为了解就诊者或来访者心理卫生问题的一种评定工具，也可评定咨询前后病情演变的疗效。SCL-90 在国外应用广泛，20 世纪 80 年代引入我国，随即广泛应用。表 1 SCL-90 测验结果：躯体化 强迫 人际 抑郁 焦虑 敌对 恐惧 偏执 精神病性 其他 总分1.92 2.2* 1.78 1.62 1.6 1.83 2.14* 1.33 1.4 1.43 156*注 按全国常
36、模结果，任一因子分2，或总分160，可考虑筛选阳性，需进一步检查。以上是笔者初次接触当事人，其得分情况。初步接触当事人是在其积极准备复学的情况下，他明白只有自己的状况有所好转，学校才允许他重返校园，因而他有心把自己好的一面展现出来，再者，该量表是自陈式量表，主观性大，因而结果的可信度降低。后笔者通过与当事人及其父亲的交谈，发现最近一段时间，当事人心境确实比较平静。2PDQ-4+诊断法PDQ-4+(人格障碍诊断问卷 Personality Diagnostic Questionnaire 最新修订版)中文版本。PDQ 是美国 Hyler 博士根据 DSM 编制的用于筛查人格障碍的自陈式问卷，PD
37、Q 4+依据 DSM对 PDQ 所作的进一步修订，包括 107 个项目，归为 12 个领域，分别用于评估 DSM 一中的 12 种类型的人格障碍。该问卷经杨坚博士翻译并修订，对不适合中国文化的条目作了调整，重测信度在0.50.8 之间，并具有较好的效度，适合作为筛查量表使用。表 2 人格诊断问卷-4+（PDQ-4+）扬州大学本科生毕业论文11偏执型（=4）分裂性（=4）分裂型（=5）癔病型（=5）自恋型（=5）边缘型（=5）反社会（=3）回避型（=4）依赖型（=5）强迫型（=4）被动攻击（=4）抑郁型（=5）2 1 6* 3 6* 6* 4* 3 3 5* 4 4依据当事人该问卷的分数，可以看
38、出当事人在分裂型、自恋型、边缘型、反社会、强迫型因素的得分均高于标准分。边缘性人格障碍者同样容易合并其他类型的人格障碍。研究发现其常与回避、依赖、反社会、自恋、表演、分裂型人格障碍共病。这可能一方面是他们有着共同的人格组织特征，即边缘性人格组织；另一方面也与其研究工具的选择有关。由于该问卷主要用来筛选，因而不能准确充分说明当事人存在的人格障碍。3DIB-R 边缘诊断会谈法边缘诊断会谈(DIB，The Diagnostic Interview for Borderlines) 是最有影响、最广为人知的诊断 BDP 的 “测验” ，它是 Gunderson 和他的同事 Jonathan Kolb建
39、立的一个结构化的评估病人的边缘特征临床会谈法，在 1989 年经修订后能更好地区分 BDP 和其它人格障碍，它把症状归于四个主要的类别 ：情感、认知、冲动行为模式、人际关系。以下是笔者依据该方法对当事人症状所作的分析：（1）情感从情感方面来讲，主要表现为持续时间很长的/主要的抑郁、无助感、绝望感、无价值感、内疚感、愤怒、孤独、厌倦、空虚。据当事人陈述，他长时间感到情绪低落，心情低落，生活没有希望，在本次治疗半年前，当事人在正规精神病医院确诊为抑郁，至今仍在服药，目前来看，心境相比半年前好了很多。当事人陈述说，以前他总是感觉到内心很孤独，没有人理解他，他最喜欢猫，把猫当做自己最好、最忠实的朋友，
40、喜欢和猫聊天。他认为父母对他的关心都是虚伪的表现，为的是让他能好好学习，给他们在亲戚朋友面前撑面子。他说自己就是家里的累赘，父母现在为了他能快点好起来，早点到学校来上学，整天愁眉苦脸忙前忙后，虽然看了他们会有内疚感，感觉自己无能，但是他知道，父母这样做主要是为了堵住外人的嘴，别人家的孩子都去上学去了，只有他在家晃来晃去，外人肯定会说三道四，这会让父母感觉很没面子。 Marinangli MG et al: Personality Disorder Prevalence Study among Inpatients with Mood Disorders，Psychoactive Use Dis
41、orders and Anxiety Disorders. Epidemiol Psychiatry，2000，9(l):36-44扬州大学本科生毕业论文12当事人陈述说，他爷爷有两个孙子，一个是伯父家的哥哥，另一个便是自己。哥哥很优秀，听话懂事，成绩非常棒，家里的大人小孩都非常喜欢他，当事人也曾经为这样的哥哥自豪，但不幸的是哥哥在 5 年前因白血病治疗无效死亡，每次家人怀念哥哥时总会感叹为什么死去的是优秀的，留下一个残渣怎样去光宗耀祖（笔者推断家人的言辞不会像当事人陈述的如此苛刻，这应该是当事人为了向我更突出表达自己内心的愤怒、无助、绝望） ，这些话让当事人背负了沉重的心理负担，他认为自己和
42、哥哥相比太无能，无存在的价值。这一心理在当事人催眠放松练习中也有所表现：催眠中当事人遇到了哥哥，他想大声的跟哥哥说：你不如我，你已经死了，我还活着，我比你强。但是当事人又深知自己确实不如自己的各个优秀，他不敢说，在痛苦挣扎中惊醒，醒来时当事人非常紧张惊恐。据当事人父亲说，在有一次父亲因当事人成绩下滑责备他时，当事人突然站起来哭着说，为什么当时得白血病死去的不是他，这样大家都开心了。因而可以看出，当事人的哥哥让当事人产生了无价值感、无助感、绝望感、愤怒。（2）认知认知异常主要表现为：古怪思维、不寻常的感知、非妄想性偏执狂、类精神病。与当事人的交谈发现当事人的感知觉、精神正常，在对待事物和认知事物
43、时有轻微的强迫，当事人陈述说，走在用方砖砌成的路上他会强迫自己脚步必需要踩在砖与砖交接的缝上，要不然就会感觉不完美，后来在母亲的帮助下症状有所改变，现在偶尔才会强迫自己那样做。当事人有自己一套放松的方法，但认为那是自己独创的“法则” ，不能轻易告诉他人，就在对当事人进行催眠练习时，因遇到自己死去的哥哥，惊恐异常，自行醒来脱离催眠状态，这一惊恐状态在清醒状态下人表现的比较激烈，因而当事人立即盘腿而坐，双手以打开状分别放在自己的腿上，双目紧闭，嘴里念念有词，至当事人感觉到心情平静，有两分钟左右。（3）冲动行为模式行为冲动模式具体表现为：物质滥用/依赖、性偏离、操纵式自杀姿态、其他冲动行为。当事人日
44、常生活中并没有明显表现出以上行为模式，他不喜欢与他人发生正面冲突，但当事人陈述说他曾是班里的老大（这件事父母、班主任扬州大学本科生毕业论文13至今不知） ，他不太会亲自参加打架事件，多是在背后指使其他同学，为他们出谋划策。就在当事人重返学校的第三个星期，学校发生了大规模的打架斗殴事件，有一些校外人员也参其中，惊动了地方派出所。据当事人陈述说，起因是由于当事人和一个同学发生摩擦，那位同学对他不依不饶，很多同学看不惯为他抱打不平，因而把事情闹大。当事人陈述说整个事件的过程他表现的都比较淡定与歉让，并没有冲动言辞和行为。当事人回忆说，他在六年级时曾经有一次表现出不淡定，当时老师骂他是流氓，他恨不得拿
45、起身边的刀子冲上讲台把老师杀了，但最后他还是克制住了自己。（4）人际关系边缘型人格障碍患者在人际关系方面一般表现为：不能容忍独处、被抛弃/吞没/灭绝的恐惧、反依赖、暴风雨般的关系、操纵、依赖、贬低、受虐狂/虐待狂、苛刻要求、授权。当笔者与当事人谈论是否喜欢独处时，他笑笑说，没有喜欢不喜欢，只是习惯了，现在并不太喜欢和父母呆在一起，一个人在家挺好的。当事人不止一次的向我陈述他内心的罪恶感，小时候，他喜欢把一些昆虫用小刀切成很多段，看着他们躺在地上疼痛的挣扎很快乐，但当昆虫真的被他折磨死了，他又很难过，因此，他会很好的很好的安葬每一条昆虫，在他们的坟前跟他们说“对不起”他很想克制自己这一可恶的行为
46、，但总是管不住自己，事后又非常后悔。当事人陈述说，昆虫就相当于他厌恶的人，尤其是老师，他要把从他们那里得到的委屈和屈辱一并还给他们。当事人内心有强烈的被抛弃的恐惧，这种恐惧主要来自家长和老师的情感忽视（这一心理从表 3 儿童期经历问卷得分得以证明） 。自小当事人最担心的是说不定某一天就会被父母丢弃，或者是被藏在门后的“鬼”叼走。当事人回忆说自他上学的第一天起就没有快乐可言，自豪感就被老师扼杀了，小时候当事人还算乖巧懂事，经常会受到家人的表扬，当进了幼儿园就经常被老师批评讽刺打击贬斥。涂鸦被老师无情的否决，进步被老师忽视甚至怀疑，缺点错误被老师夸大，自尊心被重重地踩在脚底下。多方面因素使当事人在
47、与他人交往时遇到诸多困难。4临床诊断法临床标准诊断法，就是对照临床医学的诊断标准进行逐条诊断，若符合，则可以诊断当事人为边缘型人格障碍。在 DSM的 9 条标准，至少要满足 5扬州大学本科生毕业论文14条以上才能作出 PDB 的诊断，而这九条标准可以分成以下四个方面的临床表现，成为 BDP 患者与其他患者相区分的显著特点：（1）涉及到情绪的显著特点：BPD 患者经常会有很难控制自己的情绪的时候，他们能感觉到自己被情绪支配。一个研究者(Marsha Linehan)说道：“BDP 患者就象全身 90%以上被烧伤的三度烧伤缓者一样，他们缺少情感的皮肤，对最轻微的碰触或移动都会感受到极大的痛苦。 ”
48、当事人说在他服药之前情绪极度不稳定，在一天之内会出现几次情绪的大起大落，但以空虚、寂寞、悲伤为主。尽管现在相比以前好很多，但是还是表现的极为敏感，周围环境稍微的变化或是让他不舒心，都会导致他情绪低落，脾气暴躁，内心不安。（2）涉及到行为的显著特点：BPD 患者经常会出现自我毁灭行为，比如不止一次的自残、以自杀相威胁或作出自杀姿态，他们还经常做出其它可能导致自我损害的冲动行为，包括酒精或其他物质滥用、强迫性消费、赌博、暴饮暴食、入店行窃、鲁莽驾驶和淫乱等等。上文已经提到当事人吮血的怪癖，他喜欢用刀子在自己胳膊上划开，然后无节制的吮自己的自己的血，最严重的时候一只胳膊上划开了六条，由于流血过多，致
49、使当事人胳膊发白。当事人陈述说吮血是因为感到肚子饥饿，笔者推断实则是为了缓解内心的紧张和苦闷，也可能是一种慢性积累的愤怒的突然爆发，或者是一种操纵行为或威胁姿态等。（3）涉及到身份认同的显著特点：BPD 患者会出现持续的认同困扰，表现以下一些领域上的不确定性：比如自我意象、性别取向、职业选择或其它长期的目标、友谊、价值等。他们可能不想知道他们是谁，他们在想什么，或他们的看法是什么，或他们应该信仰什么样的宗教。相反，他们可能试图成为他们认为的别人想让他们成为的样子。当事人对自己的评价是“糟糕极了” ，我告诉当事人他并没有那么糟糕，他自身有很多优点：心地善良、多才多艺，文字功底了得。当事人回绝说成绩不好，在三流的学校上着初中，能不能上高中还是未知数，大学就更不敢奢想，生活没有希望可言，不知道活着的意义。交谈中发现当事人特别希望自己能够成为扬州大学本科生毕业论文15父母期望的好孩子，成为像哥哥一样优秀的学生。当事人自我认识是不全面的，压抑自我，无视自己的优点，活在哥哥的阴影之下。当事人父亲说，据他了解当事人有一些非常亲密的朋友
