1、高危急性胸痛的识别,研究显示，人群中约 20%-40%的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。 胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。,胸痛的病因,常见的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层 Non cardiogenic pain: 肺栓塞张力性气胸食道破裂,医生的任务,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。,医生的任
2、务,生命体征异常神志模糊和（或）意识丧失面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 （血压 90/60 mmHg）呼吸急促或困难、低氧血症(SpO290%)提示为高危患者，需马上紧急处理。生命体征平稳详细询问病史，判断患者胸痛原因临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛,ACS的急诊处理流程,STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60 分钟)。,STEMI
3、的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后,NSTE-ACS急诊处理,NSTE-ACS,常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滞剂）,高危,低危,行早期PCI,早期无创负荷试验,（+）PCI,（-） 药物治疗,抗血小板
4、阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院,早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案,不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛,主动脉夹层,高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查,中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检
5、查确诊,肺栓塞,1.肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其 中，肺血栓栓塞症为最常见类型。2.通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。3.血栓来源主要深静脉血栓形成，多发生于下肢或骨盆深静脉。,原发危险因素,继发危险因素,急性肺栓塞筛查量表,中、高度可疑的患者，需再行影像学检查,自发性食道破裂,多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。,张力性气胸,常见于较大肺气泡
6、的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。 急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。,经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。,如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT，两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用,3,谢谢！,千里之行，始于足下,
