1、1,高危胸痛患者的诊断与处理,要高度重视急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病症,2,三级医院约 2030,约占急诊内科病人 520,要高度重视急性胸痛,急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,3,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征； 鉴别这些疾病的合理流程； 能够提供必要的检查手段；,4,急性胸痛的原因,5,急性胸痛的原因,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等； 胸腔内脏器
2、官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等； 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；,6,急性胸痛的原因,疼痛的部位并非疾病所在,有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉,7,各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等,刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉,急性胸痛的原因,急性胸痛的分类,8,心血管系统疾病：,急性胸痛的原因,肺 脏 疾 病：,自发性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌,9,急性胸痛的分类,急性胸痛的原因,急性胸痛的分类,胸 膜 疾 病：,胸膜炎 肋软骨炎 胸壁神
3、经病变,10,急性胸痛的原因,急性胸痛的分类,胸 壁 疾 病：,肋软骨炎 胸壁神经病变,11,急性胸痛的原因,急性胸痛的分类,消化系统疾病：,胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛,12,急性胸痛的原因,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,13,急性胸痛的分类,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的原因,急性胸痛的分类,精神原因：,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,14,急性胸痛的原因,诊断思维的程序,15,诊断思维的程序,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解
4、的因素； 疼痛的伴随症状；,16,诊断思维的程序,发 病 年 龄,青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等； 中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。,17,诊断思维的程序,心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；,18,疼痛发生部位,诊断思维的程序,一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿； 后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎； 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。,19,疼
5、痛发生部位,诊断思维的程序,持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛,20,疼 痛 性 质,诊断思维的程序,发 病 缓 急,诊断思维的程序,21,疼痛的时限,瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 2至10分钟：心绞痛； 10至30分钟：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；,22,诊断思维的程序,发病诱因及缓解因素,劳累、饮食、情绪激动诱发： -多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关： -多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,23,诊断思维的程序,发病诱因及缓解因素,吞咽诱发：
6、-多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻： -多见于心脏神经症；,24,诊断思维的程序,发病诱因及缓解因素,休息和含服硝酸甘油减轻： -见于心绞痛；转动身体疼痛加剧： -见于脊神经后根疾病所致。,25,诊断思维的程序,伴 随 症 状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： -见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； 胸痛伴咳血： -见于肺栓塞、支气管肺癌； 胸痛伴发热： -见于肺炎、胸膜炎、心包炎；,26,诊断思维的程序,伴 随 症 状,胸痛伴呼吸困难： -提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 胸痛伴吞咽困难： -见于食道疾病； 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：
7、-功能性胸痛。,27,诊断思维的程序,体格检查要点,28,诊断思维的程序,必要的辅助检查,29,诊断思维的程序,心 电 图,心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等,30,诊断思维的程序,X线检查（常规、CT、MR）,肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动；等,31,诊断思维的程序,二维超声及血管多普勒,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层；等,32,诊断思维的程序,化 验 检 查,血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer； 其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；,33,诊断
8、思维的程序,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病； 不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。,34,诊断思维的程序,35,急性胸痛辅助检查的顺序,诊断思维的程序,心电图的重要性,36,诊断思维的程序,几种,37,胸 痛,致命的,几种致命的胸痛,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解： 体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；,38,几种致命的胸痛,不稳定心绞痛,处理： -供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心 律、症状变化； -“MONA(吗啡、氧
9、气、硝酸甘油、阿斯匹林)；,39,几种致命的胸痛,急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；,40,几种致命的胸痛,急性心肌梗死,病史：多有反复胸闷胸痛病史； 体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音； 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变； 处理：冠脉再通治疗(UK、rtPA、PCI)，基础治疗。,41,几种致命的胸痛,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部， 常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥； 病史：多见于40
10、岁以上男性，90以上有高血压或 Marfan综合症；,42,几种致命的胸痛,主动脉夹层,体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音； 辅助检查： -UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；,43,几种致命的胸痛,主动脉夹层,处理： - 降压：ACEI、CCB； - 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； 止痛镇静；,44,几种致命的胸痛,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；病史：常有用力或屏气的病史；,45,几种致命的胸痛,张力性气胸,辅助检查：Pa02降低，胸部X线
11、可确诊； 处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。,46,几种致命的胸痛,肺 栓 塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；,47,几种致命的胸痛,肺 栓 塞,辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26的病人ECG出 现SIQT，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊； 处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。,48,几种致命的胸痛,转 院 指 征,既往稳定性心绞痛突然加重； 伴胸部压榨感，出汗，血压下降； 突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失； 既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效； 伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥； 经适当处理不能缓解；,49,几种致命的胸痛,50,
