1、高危急性胸痛的早期快速诊断,丽水市人民医院心内科XXX,一、概述,胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。,.,胸痛病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。,人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛的主诉，年发病率为15.5%，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%！,二、胸痛的流行病学,三、急性胸痛总体分类,心
2、脏血管源性胸痛非心脏血管源性,胃食管源性胆源性骨源性 非心脏血管源性 肌源性肿瘤源性功能性（官能性）,进一步分类,1 按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经2 按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激3 按严重程度 立即危及生命、潜在致命急诊简单处理或住院诊治门诊进一步检查,四、胸痛的临床表现与危险性评估,胸痛的诊断思路1.病史2.ECG3.体检4.化验5.X光片6.UCG7.CT 、3DCTA(三维立体计算机断层摄影血管造影术 ),.,首先：快速查看患者的生命体征，收集临床病史；,胸痛问诊,发病年龄胸痛的急缓胸痛的诱因胸痛的部位胸痛的性质胸痛的程度胸痛的持续时间胸痛的加重与缓解方式胸痛
3、的放射部位胸痛的伴随症状,第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压血压90/60mmHg、呼吸急促或困难、低氧血症SpO2 90%,提示为高危患者，紧急处理！,.,第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。,注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！,第四、在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者：,1.急性冠脉综合症 2.肺栓塞 3.主动脉夹层 4.张力性气胸,高危胸痛的分类,急性冠脉综合症(ACS),1,急性肺栓塞（PE）,2,主动脉夹层（AD）,3,张力性气胸（TP）,4,.,我国的研
4、究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。,一、急性冠脉综合症（ACS）,ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（ STEMI ） 。对于怀疑ACS患者，应该在患者到达病房20分钟内完成初步评价。,ACS的典型临床表现,急性冠脉综合症（ACS） ：20分钟初步判断,20分钟初步判断：首先获取病史、体格检查、18导联心电图（10分钟）和初次心脏标记物检测（20分钟），将这些结果结
5、合起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀疑ACS，而其最初18导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。症状发作后6小时，可再次做心脏标记物及心电图检查。,心电图是早期快速识别ACS的重要工具， 18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。,超急性期 （亦称超急性损伤期）,心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。,急性心肌梗死超急性期,急性期,心梗死后数小时或数日，可持续到数周。ST段抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅
6、降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。损伤型的ST段抬高、坏死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。,急性前间壁+前壁心肌梗死,亚急性期,出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。,急性下壁心肌梗死亚急性期:出现于梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。,陈旧期（愈合期）,常出现在急性心肌梗死6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波 。,下面我们看几张 急性心肌梗死的心
7、电图,V1-V5、aVL导联ST，、aVF导联ST。 考虑广泛前壁AMI。 -LAD近端,-,ST、aVF（），V1，STV5、V6，ST、aVL 考虑下、后侧壁AMI。 -RCA近端,冠脉造影,右冠闭塞,STST；ST、V4-V6。 考虑下壁、后侧壁AMI。 -LCX（优势）,冠脉造影,6+2现象,心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）；肌红蛋白对判断心肌坏死也有较好的特异性及敏感性。升高时间 高峰时间 恢复正常时间 肌钙蛋白（cTn-I） 3-4h 11-24h 7-10d CK-
8、MB 4h 16-24h 3-4d 肌红蛋白 2h 12h 24-48h,急性冠脉综合症（ACS）,剧烈胸痛要注意急性心梗排第一首先做个心电图再查酶谱和CT,二、主动脉夹层（AD）,主动脉夹层灾难性危急重症 48h内死亡率达50%,表现为急起、剧烈、持续、不能耐受、撕裂样胸痛，也可表现为颈、喉、颌、脸、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部苍白、大汗、皮肤湿冷、气促。两侧血压或脉搏不对称常提示本病。,主动脉夹层,主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离,造成主动脉剥离或破裂。,危险因素：约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未
9、予控制及难以控制的顽固性高血压。 临床表现：患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，部位与夹层的起源部位密切相关；伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。,主动脉夹层分型,诊断主动脉夹层的主要依赖,主动脉CT 主动脉MRI 主动脉彩超主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。,主动脉夹层,动脉夹层太危险胸痛根本不缓解除了手术没办法最好转院少麻烦,三、急性肺栓塞（PE）,内科常见、来势凶险、容易误诊 典型病例有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”,
10、急性肺栓塞的危险因素,高龄心脏病肥胖肿瘤孕妇长期卧床服用避孕药下肢静脉血栓,急性肺栓塞,（1） 急性起病 持续性胸痛（88%） 吸气时加重呈胸膜性疼痛 突发性呼吸困难（80%-90%） 发绀 咳嗽（50%） 咯血痰（30%） 惊恐（55%） 晕厥（13%）,急性肺栓塞,（2） 颈V怒张 V压升高P2亢进 哮鸣音心包或胸膜摩擦音（30%-40%） （3） 严重者晕厥休克右心衰竭猝死 （4）可查到栓子来源,急性肺栓塞,（5）ECG：非特异性，但诊断参考价值大。急性肺栓塞的典型心电图改变：QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置) ，V1-V
11、3导联T波倒置。尤其显示右心负荷加重图形：肺性P波（肺A高压）,肺动脉栓塞-ECG （SQT）,肺动脉栓塞-ECG SQT） TV1TV3倒置深度TV4,肺动脉栓塞-ECG SQT ；AVR导联R波增高； 胸导ST段轻度压低,急性肺栓塞,（6）血气分析血氧分压降低，76患者吸空气时，PaO210.7kPa（80mmHg）酸中毒，93%患者低碳酸血症PAO2,急性肺栓塞,（7）胸壁超声心动图：右室扩大（）右肺直径增加右室内径/左室内径.右房血栓,急性肺栓塞,(8) 螺旋和有助于诊断(9) 肺A造影：是诊断PE最准确的方法， 阳性者达85-90%，可见肺A腔内有充盈 缺损或血管中断。确定栓塞部位和
12、范围(10) 血液化验:D-二聚体阳性,急性肺栓塞,肺栓塞，很危险 典型表现有三联 常伴气促和紫绀,四、张力性气胸（TP）,张力性气胸是气胸中最严重的一种类型，表现为突发针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷、呼吸困难、紫绀、血压下降。常伴有刺激样咳嗽、烦躁、紧张、恐惧感。,张力性气胸,张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，严重可危及心肺功能。 临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳，疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合症或急腹症。 体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵膈移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减弱或消失
13、。 胸部X线显示肺部外周部分空气、无肺纹理可以确诊 治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施,张力性气胸,张力气胸不多见 确诊要靠X射线 两侧呼吸不对称 救命排气是关键,对胸痛患者诊治几点提示：,1.急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置,主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高为主）改变。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。,2.提高肺栓塞的诊断能力,在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外， 需查肺动脉CTA、D-二聚体等明确诊断。,3.对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病,继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中的听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要的。,心尖肥厚型心肌病心电图：左胸导联倒置T波,且无动态改变，以V3、V4和V5多见，TV4TV5；左胸前导联R波异常增高。,4.对胸痛患者处置有两点原则,（1）快速排除最危险、最急的疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。（2）不能明确诊断的胸痛常规留观患者6h以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。,谢谢聆听！,
