1、,高危胸痛的诊治进展,主要内容,急性胸痛的诊治现状高危胸痛的诊治1、急性脉冠综合征（ACS）2、肺栓塞3、主动脉夹层,胸痛概论,胸痛是内科经常面对的问题，急性胸痛病人是内科最常见的病人群。 急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的 520，在三级医院里更是占了 2030。 随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。,胸痛是最常见症状之一,需要马上询问的内容：疼痛严重程度生命体征是否曾就诊既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似 口头医嘱急查ECG硝酸甘油0.5mgq 5min，维持收缩压大于90mmHg,胸痛的性质,压迫样，闷压感（30%-40%） 紧缩、悬吊感（10%
2、-20%） 烧灼样痛（10%-20%） 刺痛，刀割样痛（5%-10%） 隐痛（10%-20%） 胸部不适（10%-20%）,是否有伴随症状,吞咽困难 咯血或咳嗽 呼吸困难 大汗,急诊胸痛流行病学,急诊胸痛，700,000 人次ACS，占急诊胸痛510%占急诊入院25%,急诊胸痛，占急诊科520%高危胸痛占急诊胸痛比例：ACS，27.4%主动脉夹层，0.1%肺栓塞，0.2%,研究背景,急诊胸痛，6000,000人次ACS 占急诊胸痛，830,000AMI 占急诊胸痛，610,000,胸痛分类及常见病因,急诊常见的高危胸痛,胸痛的特点,胸痛的特点,胸痛的特点,胸痛的特点,急诊胸痛患者分流流程图,胸
3、痛及胸闷患者到达急诊大厅,到急诊分诊台咨询分诊护士,分诊台护士测生命特征,到抢救室完成心电图、心肌标志物,如果高度怀疑：ACS 主动脉夹层 肺动脉栓塞 生命体征不稳定,留院观察治疗：至少6小时，期间复查心电图及心肌标志物,抽血化验、影像学检查，通知专科会诊,会诊后，安排治疗方案,否,是,是,主要内容,急性胸痛的诊治现状高危胸痛的诊治1、急性冠脉综合征（ACS）2、肺栓塞3、主动脉夹层,NSTEACS,不稳定型心绞痛 UA,非ST段抬高心肌梗死NSTEMI,ST段抬高心肌梗死 STEMI,急性心肌梗死AMI,ACS （急性冠脉综合征）,非 ST 段抬高,ST 段抬高,心源性猝死,急性冠脉综合征（
4、ACS）,典型表现：胸骨后压榨性疼痛。 如果冠状动脉内腔阻塞 90%，则可出现相应症状： 日常活动或休息时出现严重胸痛或不适 20 分钟，通常会牵涉至： 左臂、 下颌、 上腹部（后壁心肌梗塞） 其他症状： 焦虑、 呼吸困难,疼痛不典型,以“胃痛”“上腹痛”为表现 以“牙痛”“颈部疼痛”为表现 无胸痛表现,以并发症为首发表现,突发休克 胸痛班心脏杂音 晕厥 猝死,其他不典型症状,低血压 发热 心功能不全表现 （糖尿病）病人不可描述不适,卫计委2015年急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案,首次医疗接触： 首份心电图10分钟 TnT 检查结果20 分钟,STEMI 诊治流程,根
5、据病情常规处理医嘱,心电图 心肌酶谱 胸片 心脏彩超 血气分析 血常规 电解质,NSTEACS 诊治流程,强调血清肌钙蛋白水平的作用，将其作为诊断和鉴别诊断心梗的首要标准。,2012 年第 3 版心肌梗死全球统一定义指南,指南推荐cTn初筛及复查用于诊断及预后评估,心脏标志物释放曲线,25,0,50,100,150,200,250,5,10,15,20,ccTn ng/ml,症状发生后的小时,STEMI NSTEMI UAP,0,出处： H. Katus et al., Circulation (1991) 83, 902-912.,肌钙蛋白T 在不同疾病中的峰值,在有Q波的急性心梗时 TnT
6、 中位值 无 Q波的急性心梗 不稳定心绞痛,TnT与心肌坏死范围正相关,健康人血中检测不到 TnT，TnT 升高不一定就是心肌梗死！有微小心肌损伤和微量心肌梗死的患者 TnT 血清水平会升高。 TnT 浓度越高往往反映心肌梗死范围越大，两者呈正相关。（TnT 后期峰值与梗死面积呈正相关，TnT 累积释放量与心功能受损程度呈正比。） 肾功能衰竭和终末期肾病时 TnT 可达较高峰值，且这种升高可长期存在。 当临床症状和心电图不支持心肌梗死时，分析肌钙蛋白结果时应该谨慎，不能凭一次肌钙蛋白升高的结果就诊断急性心肌梗死 应该进行连续检测，如肌钙蛋白升高符合急性心肌梗死的变化规律，则可诊断,TnT 升高
7、不仅用于诊断AMI，也是评价心肌坏死严重程度极为重要的指标,临床实践中心肌钙蛋白的应用及注意事项,TnT 阳性不一定就是心梗,28,导致肌钙蛋白升高的其它原因有二种,一、检测的假阳性 二、非血栓性冠脉疾病2007由ESC、ACCF、AHA和WHF发布的心肌梗死新定义中指出：如果肌钙蛋白升高，但又找不到相应的临床心肌缺血证据，需考虑一些非血栓性冠脉疾病。,可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病,病毒性心肌炎急性期：因为炎症本身可造成心肌细胞坏死和肌钙溢出。另外，急性心包炎，虽然心包无肌钙，但病变累及壁层心肌也会引起肌钙升高。 心力衰竭患者的肌钙轻度增高，与心衰严重程度和预后相关。 射频消融治疗的
8、心律失常患者肌钙可轻度升高，但这种升高无预后意义。 具心脏毒性的化疗药物也会导致肌钙升高。 心脏浸润性疾病（如淀粉样变性和硬皮病） 心肌钝性损伤或外伤致冠脉 损伤、断裂等,可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病,肾功能衰竭和终末期肾病时肌钙可达较高峰值，且这种升高可长期存在。 冠脉痉挛，肌钙可有可逆性的升高。 20%40%中-大面积肺栓塞病人的肌钙明显升高，在有右心室扩张甚至致死性肺栓塞患者中其肌钙升高手幅度更大。同时，肌钙升高与肺栓塞病人的右心功能衰竭、再发栓塞、心源性休克和死亡的预后相关。 败血症患者的肌钙升高，同时，肌钙升高是此类病人病情预后的预测因子。 快速型心律失常、缓慢型心律失常和
9、传导阻滞，均可导致肌钙升高。,脑卒中：急性脑血管事件，俗称“中风” 鉴别剧烈运动后的健康人群：仅在剧烈运动时升高，对运动员测定肌钙浓度可避免检测CKMB可能导致的假阳性结果，有助于监护运动量。 主动脉夹层或肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球形综合症、横纹肌溶解伴心肌损伤等严重病变。 由于肌钙阳性节点定义为 99 百分位，因此有1%的正常健康人群也可有轻度的肌钙升高。临床上常出现冠心病被错误地解释为假阳性，通过冠状动脉造影得出最后确诊。,可能导致肌钙蛋白升高的非血栓性冠脉疾病,急性心肌梗死急诊处理,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质 再灌注治
10、疗 静脉溶栓 急诊PCI 静脉溶栓+急诊PCI 急诊冠脉搭桥 对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,主要内容,急性胸痛的诊治现状高危胸痛的诊治1、急性冠脉综合征（ACS）2、肺栓塞3、主动脉夹层,肺栓塞,突发气急、胸痛 可有咯血 I型呼吸衰竭、低氧血症 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 心超提示急性肺动脉高压，右心衰 肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用手段,肺栓塞,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳
11、嗽、咯血，检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D二聚体初步筛选, D-dimer 500 /L可排除PE ECG SQT 少见，V1-ST-T 改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊,D-二聚体阴性：排除,500ng/mL，结合验前概率评估，中、低风险的疑似患者可排除DVT和PE，无需再做进一步检查。,D-二聚体检测的相关疾病,与静脉血栓栓塞症(VTE)相关的疾病 急性肺栓塞(APE) 动静脉血栓栓塞疾病 深静脉血栓形成(DVT) 脑静脉(窦)血栓症(CVST),非静脉血栓栓塞症 急性主
12、动脉夹层(AAD)动脉瘤破裂 脑卒中(CVA) 弥散漫性血管内凝血(DIC) 严重感染脓毒症(sepsis)炎症 慢性阻塞性肺病(COPD) 正常妊娠/妊娠高血压先兆子痫 恶性肿瘤 心内血栓/心房颤动/心脏衰竭 严重肝疾病/肾脏疾病 手术创伤 老年人群,肺栓塞,心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重 SQT,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）,增强CT检查,低度或中度可能,高度可能,无肺栓塞,有肺栓塞,增强CT,无肺栓塞,有肺栓塞,不治疗或进一步寻找其他病因,治疗,D-二聚体,不治疗,治疗,阴性,阳性,肺栓塞的处理,第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理 抗
13、休克、纠正急性右心衰对因处理 以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5）口服抗凝（INR 2.03.0） 溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网,主要内容,急性胸痛的诊治现状高危胸痛的诊治1、急性冠脉综合征（ACS）2、肺栓塞3、主动脉夹层,主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 发病凶险，死亡率高，65-70%死于急性期，若未及时治疗的病人25死于24h之内，48小时死亡率可高达80%,主动脉夹层分型,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：局限于升主动脉型：起源于胸部降主动脉A型：未累及腹主动脉B型：累及腹主动脉,主动脉夹层症状,突发的撕裂样疼痛（前
14、胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象） 休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥） 神经系统症状（偏瘫、失语） 少尿或无尿 下肢缺血,主动脉夹层体征,四肢脉搏强弱不等，血压相差较大，双侧肢体血压不对称。 心前区听诊：心脏出现新的杂音或周围血管征，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音 如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征,主动脉夹层辅助检查,超声（TTE、TEE）：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。 CTA：通过增强可发现夹层的部位和长度 MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长 血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用。 主动脉造影 诊断的准确率 95,.,D-二聚体：预测急性主动脉夹层,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： 受体阻滞剂 介入与外科治疗： 主动脉近端（Debakey 型和型）：手术 Debakey 型：介入,小结,注意判断高危胸痛： 心源性疼痛：急性冠脉综合征 非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 血清心脏标志物（主要是肌钙蛋白）升高是急性心肌梗死诊断的重要临床指标。 注意引起肌钙蛋白升高的其他原因。 正确判断，及时开通绿色通道，治疗急性心肌梗死。,
